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보험정보

사고 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지 판단한 판결(대법원 2021다284462) 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다. ​ 오늘은 사고 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지 판단한 판결을 소개해 드리겠습니다. ​ 순서 1. 판시사항 2. 판결요지 3. 요약 4. 글을 마치며 대법원 2021다284462 판결 ​ 1. 판시사항 가. 하나의 공제계약에서 장해공제금과 사망공제금을 함께 규정하고 있는 경우, 동일한 사고로 인한 공제금의 지급 방법 및 사고 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지, 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지 판단하는 기준 ​ 나. 약관의 해석에서 작성자 불이익의 원칙 ​ 다. 갑과 그 배우자인 을이 피공제자를 갑으로 하여 병 보험회사와 체결한 각 공제계약.. 더보기
임신 중 '자궁경부 무력증'으로 자궁경관 및 자궁경부 상부 봉축술을 받은 경우 수술비 지급 여부(대구지방법원 2014나305291) 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다. ​ 오늘은 임신중 자궁경부 무력증으로 자궁경관 및 자궁경부 상부 봉축술을 받은 경우 수술비 지급이 가능한지에 대한 대구지방법원 판결을 소개해 드리겠습니다. ​ 1. 사실관계 가. 2008.7.9. 원고는 피보험자로 "16대 특정질병보장 특별약관", "여성전용질병 특별약관"이 포함된 보험계약을 체결함 ​ 나. 원고는 임신중 ① 2012.2.18. 병원에 입원하여 '자궁경관무력증' 진단을 받고 2012.2.20. 자궁경부를 묶는 '질식 자궁경관 봉축술'을 시술받은 후 같은달 23. 퇴원하였고, ② 2013.1.15. 병원에 입원하여 '자궁경부무력증' 진단을 받고 2013.1.16. '복강경하 자궁경부 상부 봉축술'을 시술 받은 후 같은달 21. 퇴원함 ​ 2. 보.. 더보기
초음파검사를 통한 목동맥 협착증(I65.2) 진단에 대한 뇌졸중진단비 인정 여부 (광주지방법원 2014가합13885, 14505 판결) 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다. ​ 오늘은 초음파검사를 통한 목동맥 협착증(I65,2)진단에 대한 뇌졸중진단비 인정 여부에 대한 법원 판결을 소개해 드리겠습니다. ​ 순서 1. 사실관계 2. 약관 3. 쟁점사항 4. 법원의 판단 5. 글을 마치며 ​ 1. 사실관계 가. 2008.1월경 A는 뇌졸중진단비 담보가 포함된 건강보험계약을 체결 ​ 나. 2014.8월경 A는 **병원에서 입원치료를 받으면서 목동맥 초음파검사를 통하여 양쪽 목동맥 협착증(I65.2) 진단을 받고, 이 사건 보험계약에 따른 뇌졸중진단비를 청구 ​ 다. A는 **병원에서 양쪽 목동맥 협착증에 대하여 보존적 치료를 받았으며, 그 후에도 경동맥의 폐쇄 및 협착을 주상병명으로 하여 계속 진료를 받았고, 2015.2월경 @@병원에.. 더보기
직장에 크기가 1cm미만인 용종도 '직장의 악성 신생물'에 해당??(대법원 2017다256828판결, 직장유암종) 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다. ​ 오늘은 직장에 크기가 1cm 미만인 용종도 보험계약의 약관에서 정한 '암'에 해당하는지에 대한 대법원 판결을 소개해 드리겠습니다. ​ 1. 판결요지 가. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. ​ 나. 갑이 대장 내시경 검사를 받던 중 직장에서 크.. 더보기
백내장 수술이 입원치료에 해당되는지 여부(2021나2013354, 2021나2013361) 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다. ​ 오늘은 백내장 수술이 입원치료에 해당되는지 여부에 대한 서울고등법원 판결을 소개해 드리겠습니다. ​ 아래 판결은 원고 측에서 상고하였으나, 대법원에서 심리불속행 기각을 하여 최종 판결이 확정 되었습니다(2022다 216749, 2022.6.16) ​ 따라서 백내장 수술의 경우 무조건 통원으로의 인정은 아니나 본 사건의 경우에는 입원으로 인정이 안 된다는것입니다. 다만, 보험사에서는 대상판결을 근거로 입원의료비를 부인할 가능성이 현저히 높아졌습니다. 1. 사실관계 (당사자 주장) 가. 원고 피고가 진단받은 백내장의 치료와 관련하여 단초점 인공수정체(렌즈)가 아닌 다초점 인공수정체(렌즈)를 이용한 이 사건 수술인 보험약관상 보험금을 지급하지 아니하는 '안경, .. 더보기
치관파절로 인한 치수절제술의 상해수술비/골절수술비 해당 여부(수원지방법원 오산시법원 2020가소231865) 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다. ​ 오늘은 치관파절로 인한 치수절제술의 상해수술비/골절수술비 해당 여부에 대한 판결을 소개해 드리겠습니다. ​ 순서 1. 청구원인 2. 쟁점 3. 주요판단 근거 4. 결론 5. 글을 마치며 수원지방법원 오산시법원 2020가소231865 보험금 ​ 1. 청구원인 원고는 2020.6.25. 식사 중 우측 상/하악 구치부 치아 통증으로 치과에 내원하여 하악47번 치아의 '치수를 침범하는 치관 파절로 인한 치수절제술'(이사건 치수절제술)을 받은 사실이 있는바, 이 사건 치수절제술은 원고가 가입한 피고 보험회사들의 각 보험상품에서 정한 각종 수술비 지급사유로서 보험사고에 해당하므로, 피고 보험사들은 원고에게 해당 보험사고 발생에 따른 보험금을 지급할 의무가 있음. ​ .. 더보기
본인부담상한제 초과액 표준화(0910)이전 실손보험에서도 면책에 해당하는지 여부(서울중앙지방법원2021나43899) 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다. ​ 오늘은 본인부담상한제 초과액에 대해 표준화(0910)이전 실손보험에서도 면책에 해당하는지 여부에 대한 최근 서울중앙지방법원 판결을 소개해 드리겠습니다. ​ 1. 사실관계 가. 2009.5월경 보험계약 체결하였다. ​ 나. 피고는 2018.12월경 뇌경색 진단을 받아 이 사건 보험계약 기간 중인 2019.1.1.부터 2019.12.31.까지 기간 동안 입원 및 통원 치료를 받은 후 원고(보험회사)로부터 이 사건 보험계약 중 실손의료비 보장계약에 의하여 위 치료비 중 본인부담금에 대한 보험금으로 8,078,709원을 같은 기간 중 수령하였다. ​ 다. 피고는 국민건강보험공단에서 시행 중인 본인부담금상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 2019년 본인부담금 중 .. 더보기
핀제거술(발정술)은 치료를 직접목적으로 하는 수술에 해당되지 않는다(서울중앙지방법원 2021다286338, 2020나91167) 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다. ​ 오늘은 핀제거술(발정술)의 수술보험금 지급 여부에 대한 판결을 소개해 드리겠습니다. ​ 순서 1. 기초사실 2. 당사자들의 주장 3. 판단 4. 결론 5. 대법원 판결 6. 글을 마치며 서울중앙지방법원 2020나91167, 대법원 2021다286338판결 ​ 1. 기초사실 가. 원고는 1999.8.16. 피고(보험회사)와 사이에 피보험자 원고, 만기 2030.8.16.로 정하여 원고가 특정 질병의 진단을 받거나 치료를 위해 입원 또는 수술을 받은 경우에 약관에서 정한 보험금을 지급받는 내용의 C보험계약을 체결하였다. ​ 나. 이 사건 보험계약에 의하면, 원고가 '여성만성질환'의 치료를 직접 목적으로 하여 수술(단, 여성특정암, 상피내암 이외의 질병으로 인한.. 더보기
유방암 요양병원 입원 중 이뮨셀LC주, 셀레나제, 자닥신, 메가그린, 신델라주 등 처방의 실손보험 면부책 및 암의 직접치료에 해당하는지 여부(서울중앙지법2016가단5313864) 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다. ​ 오늘은 유방암으로 요양병원 입원 중 이뮨셀LC주, 셀레나제, 자닥신, 메가그린, 신델라주, 비타민D처방의 실손보험 면부책 여부 및 암의 직접치료에 해당하는지 여부에 대한 판결을 소개해 드리겠습니다. ​ 순서 1. 사실관계 2. 당사자들의 주장 3. 판단 및 결론 4. 글을 마치며 서울중앙지방법원 2016가단5313864 부당이득금 1. 사실관계 가. 원고는 2008.10.10. 피고와 사이에 무배당 하이퍼펙트종합보험 계약을 체결하였는데(이하 '이 사건 보험계약'이라고 한다) 이 사건과 관련된 담보 사항은 다음과 같다. O 기본계약 100,000,000원 O 16대질병수술급여금담보 1,000,000원 O 암수술급여금담보 2,000,000원 O 암입원급여금담보.. 더보기
갑상선 고주파절제술이 약관상 수술에 해당되는지 여부(2018나62258보험금) 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다. ​ 오늘은 갑상선 고주파절제술이 약관의 수술에 해당되는지 여부에 대한 법원의 판결을 소개해 드리겠습니다. ​ 과거에는 갑상선 결절을 외과적 수술로 제거하였으나, 의학기술이 발전함에 따라서 고주파 절제술 등 신의료기술이 개발되었고, 이러한 고주파절제술이 약관의 수술의 정의에 부합하는지가 쟁점이 되었던 사례 입니다. ​ 순서 1. 사실관계 2. 당사자들의 주장 3. 결론 및 판단 4. 글을 마치며 1. 사실관계 가. 원고는 2014년10월경 피고와 사이에, 피보험자 원고, 보험수익자 원고 또는 법정상속인, 보험료 126,842원, 보험기간을 2014.10.20.부터 2081.10.20.까지로 하는 'C'계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다. 이 .. 더보기

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