유방암 요양병원 입원 중 이뮨셀LC주, 셀레나제, 자닥신, 메가그린, 신델라주 등 처방의 실손보험 면부책 및 암의 직접치료에 해당하는지 여부(서울중앙지법2016가단5313864)

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 유방암으로 요양병원 입원 중 이뮨셀LC주, 셀레나제, 자닥신, 메가그린, 신델라주, 비타민D처방의 실손보험 면부책 여부 및 암의 직접치료에 해당하는지 여부에 대한 판결을 소개해 드리겠습니다.

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순서

1. 사실관계

2. 당사자들의 주장

3. 판단 및 결론

4. 글을 마치며

서울중앙지방법원

2016가단5313864 부당이득금

1. 사실관계

가. 원고는 2008.10.10. 피고와 사이에 무배당 하이퍼펙트종합보험 계약을 체결하였는데(이하 '이 사건 보험계약'이라고 한다) 이 사건과 관련된 담보 사항은 다음과 같다.

O 기본계약 100,000,000원 O 16대질병수술급여금담보 1,000,000원 O 암수술급여금담보 2,000,000원 O 암입원급여금담보 80,000원 O 유방절제수술급여금담보 1,000,000원 O 질병입원의료비담보 100,000,000원 O 질병통원의료비담보 300,000원

나. 이 사건 보험계약 중 이 사건과 관련된 특약의 약관은 다음과 같다.

1) 암 입원급여금 담보

제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험가입증서(보험증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 제2항에서 정한 보장게시일 이후에 "기타피부암/갑상샘암 이외의 암", "기타피부암", "갑상샘암", "상피내암"및 "경계성 종양"(이하 " 암등의 질병"이라 총칭합니다)으로 진단 확정되고, 그 "암등의 질병"의 치료를 직접적인 목적으로 입원하여 제 6조(입원의 정의 및 장소)에서 정한 의사의 치료를 받은 때에는 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.

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다. 피고는 2013.3.15. 분당A대학교병원에서 우측 유방암 3기 말 진단을 받고 B여대 부속 목동병원으로 전원하여 수술 전 항암치료를 받은 후 2013.8.6. 위 목동병원에서 우측 유방 보존 암 수술 및 액와 림프박리술을 시행 받았다.

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라. 피고는 별지 목록 기재와 같이 해당 각 병원에서 입/통원 치료를 하는 한편 그 과정에서 셀레나제, 자닥신(헤리주사), 메가그린, 신델라주, 비타민D 및 이뮨셀LC주 등의 약물치료를 받았다.

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2. 당사자들의 주장

 

가. 원고

피고가 유방암 진단을 받은 이후 1년 정도 지난 시점 이후인 쟁점 기간에 요양병원 등에서 받은 입,통원 치료 등은 질병인 유방암의 치료를 위한 것이 아니므로 이 사건 특별약관에서 정한 '보상하는 손해'의 요건에 해당하지 아니한다.

특히 피고가 처방받았다고 하는 이뮨셀LC주 등의 약물치료는 약제 효과가 제대로 검증되지도 않은 치료로 자의적으로 처방받은 것으로서 이는 유방암 치료를 위해서가 아니라 전신쇠약감, 불면증, 어깨통증 등 증상에 대한 보존적 치료를 위한 것에 불과하다.

따라서 원고가 피고에게 쟁점 기간 지급한 보험금 합계 100,565,506원은 법률상 원인 없이 지급된 것으로 반환되어야 한다.

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나. 피고

쟁점기간 피고가 해당병원에서 받은 약물치료와 입,통원 등은 모두 이사건 보험계약에서 정한 질병인 '유방암'에 대한 치료 목적으로 이루어진 것으로 이 사건 특별약관에서 정한 보상하는 손해에 해당하므로 원고의 청구에 응할 수 없다.

3. 판단 및 결론

가. 법리 등

1) 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적, 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2009.5.28. 선고 2008다81633 판결. 대법원 2009.8.20. 선고 2007다64877판결 등 참조).

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2) 일반적으로 사람들이 암 등 질병보험에 가입하는 이유는 암 등의 질병이 발병하였을 때 생존을 위해 고비용의 치료를 받을 필요가 있을 경우를 대비하는 것, 즉 경제적인 부담 때문에 적절, 유효한 치료를 받지 못하여 사망하는 결과를 피하기 위함이므로 이 사건 특별약관의 해석에 있어서도 질병으로 인하여 입,통원하여 받은 치료라면 그것이 의학적 근거가 있는 경우에는 보험금의 지급 범주에 포함된다고 보는 것이 보험계약자의 보험가입 이유를 참작한 공정하고 합리적인 해석이라 할 것이다.

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나. 판단

1) 쟁점 기간 피고가 해당 병원에서 입,통원 치료를 받고 그 과정에서 이뮨셀LC주 등의 약물치료를 받은 것이 이 사건 특별약관에서 정한 '암'등 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원(암 입원급여금 담보)한 것이거나, '질병으로 인하여 병원 등에 입, 통원하여 치료를 받은 경우(그 밖의 담보)'에 해당하는지 여부에 관하여 본다.

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2) 쟁점기간 피고의 입,통원 치료나 이뮨셀LC주 등의 약물치료는 모두 이 사건 특별약관에서 정한 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하였거나, 질병으로 인하여 병원 등에 입, 통원하여 치료를 받은 경우에 해당한다고 봄이 타당하므로 원고가 제출한 위 각 증거만으로 원고의 주장 사실을 인정하기에 부족하고 달리 인정할 만한 증거가 없다.

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가) 의학적으로 암 완치의 기준은 재발이 없는 한 암 진단 내지 수술 후 5년이다. 정부는 현재 암으로 확진된 환자가 국민건강보험공단에 등록하면 5년 동안 암 진료를 받을 경우 요양급여 총액의 5%만 본인이 부담토록 하는 암환자 산정 특례 제도를 마련, 시행하고 있다.

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나) 항암치료를 받는 암 환자에게 생기는 부작용은 항암제의 종류에 따라 다르고 같은 항암제라도 환자의 체질적 변수에 따라 다양하게 나타나며 심각한 부작용으로 패혈증이 발생하거나 그로 인하여 사망에 이르기도 한다. 그럼에도 환자 스스로 부작용의 심각성을 판단하고 응급상황을 인식하기도 어렵다. 따라서 항암치료 후 환자의 증상을 살피고 경과를 관찰하며 시의적절한 치료를 하고 심신의 안정을 도모하기 위한 입원치료가 필요한 경우가 있다. 특히 우울증을 가진 유방암 환자는 우울증이 없는 환자에 비교해 재발률이 높고 생존율이 낮다는 학계의 논문발표도 있다.

한편 통계적으로 피고와 같은 유방암3기의 5년 생존율은 70% 정도로서 뒤에서 보는 바와 같은 표준치료를 충실히 받더라도 여전히 100명 중 30명은 5년 내에 재발로 사망할 수도 있다.

피고가 C 요양병원에 입원한 2014.3월 이후는 피고가 항암치료와 방사선 치료 등 집중 치료를 받는 과정이었고, 그 치료 종료 후 호르몬제와 경구 항암제를 복용하는 기간에도 피고에게 림프부종, 손발 저림, 우울증과 불면증 등이 발생하였는바, 그에 따라 전문의는 적정한 치료 효과와 환자 상태를 고려하여 피고에 대하여 입원치료가 필요하다는 진단을 하였다.

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다) 피고가 입원한 C요양병원이 처방한 셀레나제. 헬릭소, 자닥신, 이뮨셀LC주 등 약물치료와 관련하여 셀레나제는 암세포의 소멸을 유도하고 항암치료와 방사선 치료의 부작용으로부터 환자를 보호하며 그 효과를 증진하는 항산화 효과를 통한 종양 억제 효과가 있고, 헬릭소, 자닥신 및 이뮨셀LC주는 종양에 대한 면역 반응의 강화를 통한 종양 억제 효과가 있는 것으로, 유방암의 재발은 수술 후 1~2년 내에 더 빈번하며 이후의 재발은 상대적으로 드물다는 점을 참작하더라도 피고의 위와 같은 치료는 유방암에 대한 직접 치료 및 직접 치료의 부작용을 완화하기 위한 치료로 보인다.

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라) 피고가 B여대 부속 목동병원에 통원하여 받은 페마라 등의 투약 치료는 호르몬 양성 유방암의 치료에 있어 핵심적인 장기 치료인 항 여성호르몬 치료로서 현재 국내 보험 기준 및 국내외 가이드라인에 따르면 수술 후 5년까지 지속되어야 하고, 피고가 사랑의 의원 등에서 받은 신델라, 메가그린, 헤리주사, 글루치온주 및 비타민D치료는 면역증강을 꾀하기 위하여 투여한 것으로 보이고, 신델라, 메가그린 등은 환자 상태 호전을 위해 사용된 것으로 해당 약제의 항산화 효과를 통해 환자에게 투여된 항암제의 장기적인 후유증인 신경성 통증의 완화를 위해 투여된 것으로서, 수술 후 1년 이내에 해당 하며 C요양병원에서 시행한 치료내역과 유사하여 이 역시 유방암 예방 및 항암치료의 후유증을 완화하기 위한 치료이므로 모두 수술한 지 5년이 지나지 않은 피고에 대한 유방암의 직접적인 치료에 해당한다(비타민D 치료도 역시 같다).

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마) 피고가 받은 이뮨셀LC주는 암의 근본적인 치료는 암세포의 박멸뿐만 아니라 정상적인 면역력의 유지라는 것에 착안한 림프구를 활용한 면역세포치료제인바 최근 뇌종양, 췌장암에 대하여 미국 FDA(식품의약국)로부터 뇌종양, 췌장암 회귀의약품 지정 승인을 받았고, 그 승인을 받은 것은 단순히 간암에만 특화된 치료제가 아니라 그 작용 기전 상 뇌와 췌장을 포함하여 인간 신체의 다양한 조직에 대하여 작용하는 면역항암치료제임을 시사하고 있다. 또한 이뮨셀LC주의 유방암 환자에 대한 치료 효과를 뒷받침하는 의학적 문헌이 있고, 의료 현장에서 이뮨셀LC주가 유방암 치료에 사용하고 있다.

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바) 한편 대한의사협회에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과에 나타난 표준치료(유방암과 관련하여 ① 수술 ② 항암치료 ③ 방사선 치료 ④ 항 호르몬 치료⑤ 표적치료 등이 표준치료에 해당하고, 건강보험공단으로부터 급여 인정을 받고 있다)이외에도 의학계는 표준치료에 해당하지 않으나 유방암의 치료와 관련하여 면역치료(이문셀LC주 등)나 항산화 치료(셀레나제 등) 등의 유효성을 부정하지 않고 있다.

그런데 원고 주장을 의학적인 관점에서 표현한다면 보험금의 지급은 '표준치료의 범주 내에서만 인정하겠다'는 것으로 해석된다.

그러나 원고의 그 주장을 그대로 받아들인다면 앞서 본 바와 같이 이미 공적 부조인 건강보험의 영역에서 요양급여 총액의 5%만 본인이 부담하면 되는 상황에서 피고를 비롯한 보험계약자가 굳이 추가로 비용을 들여 민간 보험에 가입 하여야 할 필요성이 상대적으로 반감된다.

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사) 더욱이 피고가 받은 치료는 단순히 피고가 원한다고 하여 이루어진 것이 아니라 담당 의사가 해당 치료를 할 필요성이 있는지를 판단하여 이루어진 것이므로, 담당의사가 전문가로서 해당 치료를 결정하였다면 특별한 사정이 없는 한 해당 치료의 필요성이 있었던 것으로 보아야 하고, 의료기관에 근무하는 의사의 의학적 판단에 기초하여 이루어진 피고의 치료는 특별한 사정이 없는 한 존중되어야 할 뿐만 아니라 피고가 받은 치료가 그가 진단받은 유방암에 대한 통상적인 치료방법과 다소 차이가 있다고 하더라도 치료방법은 환자 개인의 건강상태 및 담당 의사의 전문적 판단에 따라 다르게 나타날 수 있고 간청의 종류에 따라 획일적으로 정해지는 것도 아니므로, 피고에 대한 치료방법을 사후적인 판단으로 일률적으로 정할 수는 없다.

치료방법에 관하여는 의사의 판단이 고려되어야 할 뿐 아니라, 치료방법은 의료진의 재량에 속하는 환자의 상태와 의사의 판단으로 달라질 수도 있고 또한 향후 증상발생과 기존 증상 악화 등 여러 요인에 따라 다르므로 일률적으로 언급하기 곤란하다.

결국 피고의 치료방법에 관하여 주로 진료기록이나 통계적 임상자료 등에 의존하여 사후적으로 심사한 의료자문서만으로 치료 당시 피고의 건강상태에 비추어 해당 치료가 적정하지 않았다거나 효과가 없었을 것이라고 단정하기 어렵다.

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아) 이 사건 특별약관에서는 질병으로 입,통원하여 치료를 받은 경우 그 질병 입,통원 의료비를 보상한다고 되어 있을 뿐이고 질병 치료로서 '표준치료 범위 내 또는 안정성과 효능을 모두 갖춘 치료에 한정한다.'는 제한 규정도 없다.

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자) 원고는 피고의 이 사건 보험금 청구에 대하여 그 지급 여부에 관하여 검토를 한 후 지급하였음에도 이후 그 지급이 부지급 사유에 해당한다고 하면서 암 환자인 피고에게 부당이득 반환을 구하는 이 사건에 있어 보험금 지급의 경위, 피고의 보험금 사용처, 피고의 상황과 치료의 정도 등 제반 사정을 고려할 때 보험금의 청구와 그 지급이 민법 제 103조에서 정한 선량한 풍속 기타 사회질서에 위반하는 사항에 해당하여 반환을 구하는 사건 등과는 관점을 달리하여 볼 필요성도 있다.

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다. 결론

원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

4. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 손해사정사는 우리나라에 거의 없습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이 3가지 전부를 알아야 하나의 사안이 발생했을때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.