유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 백내장 수술이 입원치료에 해당되는지 여부에 대한 서울고등법원 판결을 소개해 드리겠습니다.
아래 판결은 원고 측에서 상고하였으나, 대법원에서 심리불속행 기각을 하여 최종 판결이 확정 되었습니다(2022다 216749, 2022.6.16)
따라서 백내장 수술의 경우 무조건 통원으로의 인정은 아니나 본 사건의 경우에는 입원으로 인정이 안 된다는것입니다. 다만, 보험사에서는 대상판결을 근거로 입원의료비를 부인할 가능성이 현저히 높아졌습니다.
1. 사실관계 (당사자 주장)
가. 원고
피고가 진단받은 백내장의 치료와 관련하여 단초점 인공수정체(렌즈)가 아닌 다초점 인공수정체(렌즈)를 이용한 이 사건 수술인 보험약관상 보험금을 지급하지 아니하는 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술')이하 '시력교정술'이라 한다)에 해당한다. 또한 이 사건 보험약관상 입원의료비 보상은 질병으로 인한 입원치료를 전제로 하는 것인데 피고가 이 사건 수술과 관련하여 입원치료를 받은 적이 없다. 따라서 원고는 피고에게 입원의료비를 보상할 의무가 없고, 다만 질병통원실손의료비(갱신형)보장 특별약관에 따라 산정한 보험금을 지급할 의무가 있을 뿐인데 피고가 이를 다투고 있으므로 위 범위를 초과하는 채무가 존재하지 아니한다는 확인을 구한다.
나. 피고
다초점 인공수정체를 이용한 이 사건 수술은 이 사건 보험약관상 보험금을 지급하지 아니하는 '시력교정술'에 해당하지 않고, 피고는 이 사건 수술을 받으면서 한쪽 눈에 하루씩 입원치료를 받았으므로, 피고가 이 사건 수술을 받고 지출한 입원의료비는 보상해야 할 손해에 해당한다. 따라서 원고는 피고에게 입원의료비와 통원의료비를 지급할 의무가 있다.
2. 판단
가. 이 사건 수술이 이 사건 보험약관상 '시력교정술'에 해당하는지
1) 일반적으로 백내장 수술의 경우 단초점 인공수정체를 사용해서 치료가 가능하기는 하나, 다초점 인공수정체를 사용하는 경우 백내장 치료와 함께 노안도 해결하는 근거리 시력 교정 효과가 있는 것으로 알려져 있는 사실, 이 사건 수술에서 사용된 다초점 인공수정체는 모델명이 ZMROO, ZXROO로 확인되는데, 모델명 ZXROO는 '수정체를 대체하기 위하여 유리 또는 플라스틱과 같은 재료로 만든 근시 및 원시를 회복하는 시력교정용 임플란트로 중간거리의 시력교정 기능이 포함된 인공수정체'라는 사용 목적으로 식품의약품안전처로부터 수입허가를 받은 사실, 보건복지부가 작성한 설명자료에 '비급여로 별도로 받을수 있는 조절성 인공수정체의 빈도가 늘어 그만큼의 급여 인공수정체 사용이 줄어들게 되어 치료재료의 평균비용이 인하되고 있다'는 내용이 적혀 있는 사실은 인정된다.
2) 그러나 원고가 제출한 중거만으로는 피고가 받은 이 사건 수술(다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술)이 이사건 보험약관에서 보상하지 아니하는 손해인 '시력교정술'에 해당한다고 인정할 수 없다.
● 백내장은 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구질환으로서 적시에 치료하지 않을 경우 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력까지 잃게되는 질환이다. 백내장 치료를 위한 수술적 처치는 백내장으로 기능을 못하는 환자 본인의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이루어지므로 인공수정체의 사용이 필수적이고, 삽입된 인공수정체는 신체에 이식되어 기존 수정체의 기능을 대신하게 되는데, 이 사건 수술을 담당한의사는 백내장 치료목적으로 이 사건 수술을 시행하였다는 소견을 밝혔다.
● 현재 백내장 치료에 사용되는 인공수정체의 종류에는 단초점 인공수정체와 다초점 인공수정체가 있는데, 단초점 인공수정체는 빛을 나누지 아니하고 망막에 투여함으로써 수술 당시 초점을 맞춘 거리에서는 시력의 질이 우수하고 값이 상대적으로 싸며 국민건강보험 요양급여 대상이 되는 장점이 있으나, 초점을 맞추지 아니한 다른거리의 사물은 잘 보이지 않는 단점이 있다. 한편 다초점 인공수정체는 외부에서 들어오는 빛을 원거리와 근거리로 분산하여 망막에 투여함으로써 멀리 있는 물체와 가까이 있는 물체가 각각 보이도록 하는 장점이 있는 반면, 빛이 분산되어 어두워지는 만큼 시력의 질이 떨어지고 야간 분부심이나 빛 번짐 현상 등이 발생할 수 있고 값이 상대적으로 비싸며 국민건강보험 요양급여 대상이 되지 않는 단점이 있다. 이와 같은 각 인공수정체의 장단점 때문에 의사들은 환자의 나이, 의사, 직업, 생활패턴, 경제력 등을 종합적으로 고려하여 환자에게 삽입할 인공수정체의 종류를 정하고 있는 것으로 보인다.
● 위와 같은 인공수정체 종류에 따른 장단점을 고려하면, 백내장 발생 전에 안경이나 콘택트렌즈를 사용하지 않고 '정상 시력을 가지고 있었던 환자'라도 백내장 수술을 하여 눈의 굴절조절 기능을 하는 자신의 수정체를 제거하고 단초점 인공수정체로 시술할 경우 초점을 맞춘 원거리 또는 근거리 중 하나만 제대로 보이게 되므로 백내장 이전 상태로의 온전한 회복이라 볼 수 없고, 다초점 인공수정체를 시술할 경우에 비교적 기존과 유사한 상태가 될 뿐이므로, 다초점 인공수정체의 삽입이 이 사건 보험약관상 '외모개선 목적의 치료'라고 단정할 수 없다.
나. 피고가 이 사건 수술 당시 입원치료를 받은 것인지
1) 관련법리
입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히료 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러므로 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입원치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다.
2) 구체적 판단
가) 피고가 2019.8.9. 이 사건 의원에 처음 내원하여 각종 검사를 통해 양안에 노년성 백내장 진단을 받고, 의료진과 상담을 거쳐 이 사건 수술을 받기로 결정한 사실, 피고는 2019.8.16. 왼쪽 눈에, 2019.8.17. 오른쪽 눈에 각각 이 사건 수술을 받은 사실, 피고는 이틀에 걸쳐 이 사건 수술을 받으면서 굴적 및 조절검사, 세극 등 현미경검사, 눈의 계측검사, 안구초음파검사 등 각종 검사를 받은 사실, 원고측이 피고를 면담하고 작성한 문답서에는 피고가 ' 이사건 수술을 받을 때 외래진료 당시보다 검사항목이 더 많고 소요시간이 더 길었으며, 수술시간을 포함하여 입원 관련 검사 소요시간이 수술시간 2-30분을 포함하여 6시간 이상이었다', '2019.8.16.과 2019.8.17. 각각 오전 9시에 의원에 내원하여 오후 6시에 나왔다'는 취지로 답변한 것으로 적혀 있는 사실, 이 사건 수술을 담당한 의사는 이 사건 수술과 관련하여 의료의 질 향상을 위한 점검표와 피고가 이 사건 수술을 위해 입원하였다는 '입원/퇴원확인서'를 작성한 사실, 또한 이사건 수술에 관하여 피고에게 각각 '입원진료비계산서, 영수증'을 발급한 사실이 인정된다.
나) 그러나 피고가 제출한 증거만으로 피고가 이 사건 수술과 관련하여 이 사건 보험약관상 입원치료를 받았다고 인정하기 어렵고, 오히려 피고는 당시 이 사건 보험약관상 통원치료를 받았다고 보는 것이 옳다고 판단된다.
● 이 사건 보험약관은 '입원'에 대해 '의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료를 전념하는 것'으로 정의하고 있다. 위 약관에서 '입원실 체류시간'등 입원 여부 판단 기준에 관한 앞서 든 법리를 명시하고 있지 않지만, 위 대법원 판례들이 모두 입원과 관련된 민간 보험회사에 대한 보험금 청구 사안에 관한 것들이고, 이 사건에서도 원고 피고 모두 피고의 '입원' 여부 판단에 관하여 위 판례 법리를 전제로 주장하고 있으므로, 이 사건 보험약관상 '입원'에 해당하는지를 판단하는 데도 위 판례 법리가 그대로 적용된다고 할 것이다.
● '입원'에 관한 이 사건 보험약관의 정의 규정, 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 내용 등에 따르면, 피고가 '입원'치료를 받았음을 전제로 이 사건 보험계약에 따라 원고로부터 입원의료비를 지급받기 위해서는, 피고를 치료한 의사가 피고의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 피고가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서의 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 피고의 증상, 진단 및 치료내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 할 것이다.
● 이 사건 의원의 피고에 대한 진료기록부에 따르면, 피고는 2019.8.9. 처음 내원하여 상담을 받은 다음 2019.8.16. 왼쪽 눈을, 2019.8.17. 오른쪽 눈을 수술받기로 하고 2019.8.16. 오후 2시로 수술일정을 예약하였고, 2019.8.16.에는 오후 1시45분에 안압검사를 받고 오후 2시 5분에 산동을 하고 이어서 오후 2시 7분에 초음파검사를 하였으며 수술은 오후 3시40분에 마친 것으로 되어 있고, 2019.8.17.에는 오후 1시7분에 안압검사를 받고 오후 1시15,16분에 초음파검사를 하였으며, 수술은 오후 3시경 마친것으로 되어 있다. 한편 이 사건 의원의 피고에 대한 검사기록지에 따르면 피고는 위와 같이 안압검사를 받은 직후인 2019.8.16. 오후 2시2분과 2019.8.17. 오후 1시15분에 각각 눈의 계측검사를 받은 것으로 되어 있다. 이와 같이 이 사건 수술을 위한 진료는 준비부터 수술 종료까지 각각 2시간 정도가 소요되었을 뿐이다. 위와 같이 진료기록부에 적힌 진료시간만 보더라도 이 사건 수술은 낮병동 입원료가 발생할 수 있는 조건을 갖추지 못하였다고 판단된다.
● 여러가지 사정을 종합하면 피고가 받은 이 사건 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적 관찰 관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보이지 않는다.
● 이 사건 수술이 일반적으로 입원이 필요한 수술에 해당한다고 할 수 없음은 앞서 본 바와 같고, 나아가 피고에 대한 진료기록부를 비롯한 진단서 등 이 사건 수술과 관련한 의료기록 어디에도 이 사건 수술과정에서 피고에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다거나, 이 사건 수술 이후 이 사건 의원의 의료진이 피고에게 시간대별로 어떠한 구체적인 처치나 관리를 하였다고 인정할 만한 내용이 전혀 없을 뿐만 아니라, 앞서 본 진료시간 외에 입 통원시간이 언제인지도 확인할 수 없다.
● 한편 피고는 백내장 수술의 경우 포괄수가제가 적용되므로 피고가 처치 수술 등을 받고 의료진으로부터 6시간 이상 연속 관찰을 받았다거나 치료의 실질이 입원치료였다고 할 수 있는지와 무관하게 백내장 수술을 받은 경우 '입원'을 한 것으로 볼 수 있다는 취지로 주장한다. 이와 관련하여 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항에 따른 보건복지부 고시인 '건강보험 행위 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수' 및 관련 보건복지부 보도자료에 따르면, 이 사건 수술과 같은 수정체 수술(백내장 수술)을 받은 경우 종전에 6시간 이상 관찰 후 퇴원하는 경우에만 포괄수가제가 적용된 것을 2003.9.1.부터 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 포괄수가제가 적용되도록 제도가 변경된 사실이 인정되고, 현재도 변경된 제도가 그대로 유지되고 있음은 당사자 사이에 뚜렷한 다툼이 없다. 그러나 포괄수가제는 원래부터 입원을 전제로 한 제도인데, 백내장 수술의 경우 실질적으로 수술 후 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많고 이 경우 위 보건복지부 고시에서 정한 입원의 요건에 해당하지 않게 되어 포괄수가제가 적용될 수 없게 되는바, 그러한 경우에도 포괄수가제를 적용하기 위한 정책적인 이유로 '수술 후 6시간 이상 관찰'이라는 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보인다. 이 사건 보험약관상 '입원'개념은 부보대상인 모든 질병 상해에 공통적으로 적용되는 것이므로, 위와 같이 보건복지부 고시가 개정된 것 때문에 이 사건 보험약관에서 말하는 '입원'개념이 백내장 수술의 경우에만 다르게 해석 적용될 수는 없다고 할 것이다.
다. 지급할 보험금 범위
1) 피고가 입원의료비로 청구한 684만원 부분
결국 피고가 지출한 이 사건 수술비용은 이 사건 보험약관상 입원의료비에 해당하지 않는다고 판단되므로 원고는 이 사건 수술비용 중 통원의료비에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다.
2) 피고가 통원의료비로 청구한 20,800원 부분
통원의료비에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다.
3. 결론
4. 글을 마치며
정리하건대...
실손보험에서 입원의료비로 인정 받기 위해서는
1. 세극등현미경검사결과 수술이 필요한 정도의 백내장 증상으로 진단 받아야하고,
2. 의사가 입원 필요성을 인정한 경우로서,
3. 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고,
4. 최소 6시간 이상 관찰을 받았어야(수술 후 합병증 및 부작용 등 환자의 개별사정을 고려하여 최소 6시간 이상 입원실에 머물러야 할 사정)하며,
5. 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자의 행동 등을 종합할 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하여함.
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
