유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 본인부담상한제 초과액에 대해 표준화(0910)이전 실손보험에서도 면책에 해당하는지 여부에 대한 최근 서울중앙지방법원 판결을 소개해 드리겠습니다.
1. 사실관계
가. 2009.5월경 보험계약 체결하였다.
나. 피고는 2018.12월경 뇌경색 진단을 받아 이 사건 보험계약 기간 중인 2019.1.1.부터 2019.12.31.까지 기간 동안 입원 및 통원 치료를 받은 후 원고(보험회사)로부터 이 사건 보험계약 중 실손의료비 보장계약에 의하여 위 치료비 중 본인부담금에 대한 보험금으로 8,078,709원을 같은 기간 중 수령하였다.
다. 피고는 국민건강보험공단에서 시행 중인 본인부담금상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 2019년 본인부담금 중 3,500,000원을 초과하여 지출한 본인부담금 합계 4,578,700원을 환급받았습니다.
라. 이 사건 보험계약에서는 실손보험 지급 대상을 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 합한 금액'으로 정의하고 있다.
2. 판단
가. 위 인정사실에 의하면, 피고가 2019년에 본인부담금상한제에 따른 국민건강보험공단으로부터 3,500,000원을 제외한 모든 본인부담금을 환급받았으므로, 3,500,000원을 초과하여 피고가 원고(보험회사)로부터 지급받은 본인부담금에 대한 2019년도 보험금 4,578,700원은 보험금 지급 대상이 아님에도 보험금이 지급된 것으로, 이는 피고가 법률상 원인 없이 이득을 얻고 이로 인하여 원고(보험회사)가 손해를 입은 것이 되므로, 피고는 원고(보험회사)에게 이를 부당이득으로 반환할 의무가 있다.
나. 이에 대하여 피고는, '국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우, 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담상한제)을 보상하지 아니하는 손해'로 보험약관을 개정하기 이전에 이 사건 보험계약이 체결되었으므로, 이 사건 보험계약에 적용되는 개정 전 약관으로는 본인부담상한제로 환급이 가능한 금액도 보상하는 손해에 해당한다고 주장한다. 살피건데, 본인부담상한제로 공단에서부터 본인에게 환급된 금액은 결국 본인부담금이 아닌 공단부담금이 되는 것은 명백하므로, 개념상 환급된 금액이 실손보험 지급 대상인 본인부담금이 될 여지가 없는 점, 만일 피고의 주장처럼 환급되는 본인부담금에까지 보험금을 지급할 경우에는 보험사고(본인부담금 지출)가 많을수록 피보험자에게 추가의 경제이득을 주는 것이 되어 보험의 본질에 어긋나게 되는 점 등을 고려할 때, 해당 부분에 대한 명확한 약관 내용이 들어가는 시점의 전후에 상관없이 환급된 본인부담금은 개념상 보험사고(본인부담금 지출)에 해당하지 아니한다고 보아야 하므로, 피고의 위 주장을 받아들이기 어렵다.
다. 따라서 피고는 원고(보험회사)에게 부당이득의 반환으로 4,578,700원과 이에 대하여 원고에게 지급할 의무가 있다.
3. 결론
그렇다면 원고(보험회사)의 청구는 이유 있으므로 인용할 것인바, 제 1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고의 항소는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
