유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 치관파절로 인한 치수절제술의 상해수술비/골절수술비 해당 여부에 대한 판결을 소개해 드리겠습니다.
순서
1. 청구원인
2. 쟁점
3. 주요판단 근거
4. 결론
5. 글을 마치며
수원지방법원 오산시법원 2020가소231865 보험금
1. 청구원인
원고는 2020.6.25. 식사 중 우측 상/하악 구치부 치아 통증으로 치과에 내원하여 하악47번 치아의 '치수를 침범하는 치관 파절로 인한 치수절제술'(이사건 치수절제술)을 받은 사실이 있는바, 이 사건 치수절제술은 원고가 가입한 피고 보험회사들의 각 보험상품에서 정한 각종 수술비 지급사유로서 보험사고에 해당하므로, 피고 보험사들은 원고에게 해당 보험사고 발생에 따른 보험금을 지급할 의무가 있음.
2. 쟁점
3. 주요판단 근거
가. 치수절제술의 개념
치수절제술이란 법랑질, 상아질, 치수로 이뤄져 있는 치아에서 감염이 되어 통증과 염증을 유발하는 신경과 혈관의 결합조직으로 이뤄진 신경관근관, 치수조직을 모두 제거하고, 감염세균이 없도록 신경관을 확대하고, 이 부위에 무균의 재료로 메워주는 치료임. 이와 달리 주로 유치나 미성숙 영구치에 적용되는 감염된 치관부 치수를 잘라내고 감염되지 않은 치수를 보존하는 치수절단술과는 구별되는 개념임.
나. 수술의 개념
피고 보험사들의 보험약관에서 보험사고로 정한 '수술'이란 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정되어 의사의 관리하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 의미하고, 흡인(주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액/조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것), 신경차단 등의 의료적 처치(시술)는 수술의 개념에서 제외됨(피고 보험사들의 각 보험약관 모두 대동소이한 내용임).
다. 이 사건 치수절제술이 수술에 해당하는지 여부
1) 서울대학교 치과병원 치의학백과에서는, 근관치료란 "치아 내부의 치수를 제거한 후, 근관을 확대, 성형하고 세정, 소독하여 증상이 소실되면 비활성 물질로 밀폐"하는 '시술'로 정의하고 있고, 국가건강정보포털 또한 마찬가지로 신경치료 또는 근관치료를 "여러가지 원인에 의하여 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적으로 채원 넣는 시술"로 정의하고 있는 바, 위와 같은 근관치료는 모두 치수절제술과 동일한 개념임을 알 수 있고, 또한 학계의 우세한 견해는 이를 수술이 아닌 시술로 보고 있음을 알 수 있음.
2) 따라서 이 사건 치수절제술이 수술에 해당함을 전제로 하는 원고의 주장은 이유 없음
4. 결론
A 보험사에 대한 청구 일부 인용. 나머지 피고들에 대한 청구 모두 기각.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 손해사정사는 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지 전부를 알아야 하나의 사안이 발생했을 대 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
