유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 카르시노이드 종양(Carconoid tumor)이 경계성 종양에 해당하는지, 일반암에 해당하는지 여부를 판단한 판례(서울중앙지방법원 2021가합533046)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
즉 법원은 이 사건 보험계약의 보통약관이 규정하는 '암'은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여, 이 사건 종양은 제7차 개정 한국표준질병 사인분류상 '소화기관의 악성 신생물'에 해당하여 한국질병분류번호 'C20'이 부여된다고 해석함이 상당하다고 판단하였습니다.
자세한 내용은 아래를 참고해 주시기 바랍니다.
순서
1. 사실관계
2. 보험금 지급청구에 관한 판단
3. 이 사건 보험계약 해지 무효 확인청구에 관한 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2021가합533046
1. 사실관계
가. 원고와 피고 사이의 보험계약
1) 피고는 보험업을 영위하는 주식회사이다.
2) 원고는 2017.8.21. 피고와 암 진단비, 치료비 등을 보장하는 C보험계약을 체결하였다.
3) 원고는 이 사건 보험계약 체결시 다음과 같은 서면 질문에 관하여 '아니오'의 답변을 하였다.
|
7. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
(질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약)
※ 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.
9. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
10. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
(입원, 수술, 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약)
※ 여기서 '계속하여'란 같은 원인으로 치료시작 후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다.
|
나. 원고의 직장 내 종양 진단 및 제거
1) 원고는 2019.3.6. 및 2019.3.13. 서울 노원구 E에 있는 F병원에서 실시한 대장내시경 조직 생검 결과 직장내 'neuroendocrine tumor(신경내분비 종양)'으로 진단받았고, 2019.4.7. 위 병원에 입원하여 2019.4.8. 대장내시경 점막절제술을 받았으며, 2019.4.9. 퇴원하였다.
2) 위와 같은 진료과정에서,
다. 원고의 보험금 청구 및 피고의 보험금 일부 지급
1) 원고는 2019.4.26. 피고에게 암진단비, 암 직접치료 입원비, 암수술비1,2의 보험금을 청구하였다.
2) 피고는 병리 전문의로 구성된 I회사에 원고의 진료기록 등을 첨부하여 이 사건 종양이 암인지, 경계성 종양인지에 대한 자문을 의뢰하였고, 최종적으로 경계성 종양(한국질병분류번호 D37.5)이라는 자문을 받았다. 이에 피고는 2019.6.12. 원고에게 이 사건 종양은 암이 아닌 경계성 종양이므로, 경계성 종양에 해당하는 보험금만을 지급한다고 통지하였고, 보험금으로 암진단비 300만원, 암 직접치료 입원비3만원, 암수술비 120만원의 합계 323만원만을 지급하였다. 또한 피고는 같은 날 원고가 이 사건 보험계약 체결 전 3개월 이내인 2017.8.5. 부터 2017.8.19.까지 J한의원에서 3회 통원 치료를 하면서 '두피지루', '근근막통증증후군 어깨부분'으로 진단 및 치료를 받았음에도 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?라는 이 사건 7번 질문에 '아니오'라고 답하였으므로, 두피와 관련하여 5년간 부담보 처리된다고 통지하였다.
3) 피고는 2019.6.27. 원고에게 위와 같은 고지의무 위반 외에도, 이 사건 보험계약 체결 전 5년 이내인 2012.11.12. 부터 2016.11.28.까지 K한의원에서 8회 통원치료를 하였음에도, '최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 계속하여 7일 이상 치료'라는 이 사건 10번 질문에 '아니오'라고 답하여 고지의무를 위반하였으므로, 이 사건 보험계약을 해지한다고 통지하였다.
2. 보험금 지급청구에 관한 판단
가. 당사자 주장의 요지
1) 원고 주장의 요지
2) 피고 주장의 요지
나. 이 사건 종양이 이 사건 보험계약상 '암'에 해당하는지 여부
1) P기관에 대한 감정촉탁 및 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지에 의하면, I회사 소속병리 전문의는 원고에 대한 진료기록 등을 토대로 이 사건 종양이 'Well diffrentiated neuriendocrine tumor, G1(carcinoid tummor), 고분화도 신경내 분비종양 1등급(유암종) 중에서 L-cell type NET, grade 1'에 해당하여 한국질병분류번호 D37.5의 경계성 종양이라고 진단한 사실, 감정촉탁기관은 '질병의 확진은 병리과에서하는 것인데, 원고에게 한국질병분류번호 C20의 암이라고 확진한 의사는 병리 전문의가 아닌 임상의사이므로, 위 진단보다 I회사 소속 병리 전문의의 경계성 종양 진단이 정확하고, 만약 그와 같은 병리 전문의 진단이 없었다면 임상의사의 진단대로 한국질병분류번호 C20으로 보았을 것이다'라는 의견을 제시한 사실은 인정된다.
2) 그러나 앞서 본 사실 및 증거들, 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음 사정에 비추어 보면, 이 사건 종양은 이 사건 보험계약상 암에 해당하는 것으로 봄이 타당하다.
① 이 사건 보험계약의 보통약관에서 '암'을 제7차 개정 한국표준질병 사인분류 중 보통약관이 [별표2]로 정한 악성신생물(암) 분류표에 해당하는 질병으로 정하면서, 그중 하나로 분류번호 'C15~C26'에 해당하는 소화기관의 악성신생물을 들고 있고, 제8차 개정 이후 한국표준질병 사인분류에서 추가로 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함한다고 규정한다.
② 한국표준질병 사인분류는 제3편 '내용예시표 및 4단위 숫자 항목분류표' 제2장에서 신생물의 행동양식에 따른 분류를 신체 부위에 따라 세분화하여 한국질병분류번호를 부여한다. 이러한 한국질병분류번호를 적용하기 위해서는 제4편 '신생물의 형태분류'를 참조하여야 하는데, 여기서는 신생물의 조직학적 형태의 분류를 위하여 종양학 국제질병분류(ICD-O)에 따라 5자리 숫자로 구성된 형태 분류번호를 두고 있다. 처음 4자리수는 신생물의 조직학적 형태를 표시하고, 사선 뒤의 다섯째 자리수는 그 행동양식을 표시한다. 즉,
③ 제7차 개정 한국표준질병 사인분류에서는 '불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양(Carcinoid tumor of uncertain malignant potential)' 'M8240/1'로, '카르시노이드 종양(Carcinoid tumor) NOS'sms 'M8240/3'으로 분류하였다. 제8차 개정 한국표준질병 사인분류에서는 형태 분류번호 'M8240/1'이 삭제되었고, 형태 분류번호 'M8240/3'의 '신경내분비 종양(Neuroendocrine tumor) NOS'만 남았다.
④ 이 사건 종양의 크기가 1cm 미만이고, 혈관을 침범하지 않아 L세포 타입 종양으로 보아 형태코드 '/1'로 분류하여 경계성 종양으로 보는 일부 병리 전문의의 견해에 대해서, 그 합리성을 섣불리 부정할 수는 없다. 그러나 Q학회는 현재까지 L세포 타입을 규명할 수 있는 명확한 진단 방법이 없으므로, 그 크기와 무관하게 행동양식 분류번호 '/3'으로 진단할 수 밖에 없다는 의견을 제시하였고, 그와 같은 의견의 합리성 역시 부정할 수 없다. 더구나 이 사건 보험계약의 약관은 '암'과 '경계성 종양'의 분류기준으로 제7차 개정 한국표준질병 사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있는데, 위 한국표준질병 사인분류는 직장 유암종의 크기, 침윤, 분화도 등의 정보를 구분하여 질병 분류번호를 수록하고 있지 않다.
⑤ 이처럼 이 사건 보험계약의 보통약관이 규정하는 '암'은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당한다. 그러므로 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여, 이 사건 종양은 제7차 개정 한국표준질병 사인분류상 '소화기관의 악성 신생물'에 해당하여 한국질병분류번호 'C20'이 부연된다고 해석함이 상당하다.
다. 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의한 확정진단 여부
1) 이 사건 종양에 대하여 병리 전문의가 현미경을 이용한 조직병리검사를 실시하여 'Neuroendocrine tumor G1'라는 내용의 조직병리보고서를 작성한 사실, 원고의 주치의인 임상의사가 이를 토대로 원고의 병명을 한국질병분류번호 C20에 해당하는 직장의 신경내분비 종양으로 진단한 사실은 앞서 본 바와 같다.
2) 앞서 본 법리에 의하면, 원고의 임상의사가 병리 전문의의 병리검사결과를 토대로 이 사건 종양을 위와 같이 진단한 것은 이 사건 보험계약의 보통약관에서 말하는 병리학적 진단으로 암의 진단확정이 있었다고 보아야 한다.
라. 소결
따라서 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다.
3. 이 사건 보험계약 해지 무효 확인청구에 관한 판단
가. 당사자 주장의 요지
원고가 피고의 이 사건 보험계약 해지가 무효라고 주장함에 대하여 피고는 다음과 같은 고지의무 위반으로 2019.6.27. 원고에게 이 사건 보험계약을 해지하는 내용증명을 발송하였으므로, 위 보험계약해지가 적법하다고 주장한다.
1) 원고는 이 사건 보험계약 체결일로부터 3개월 내인 2017.8.5.부터 2017.8.19.까지 3회에 걸쳐 J한의원에서 두피지루, 어깨 부분 근근막통증증후군 진단을 받고 치료를 받았으므로, 이 사건 7번 질문에 대하여 '질병확정진단', '질병의심소견', '치료'에 표시하였어야 함에도, '아니오'라고 답하였다.
2) 원고는
3) 원고는
나. 고지의무 위반 여부
1) 이 사건 7번 질분 관련
가) 원고가 2017.8.5., 2017.8.11., 2017.8.19. J한의원에서 두피지루의 진단을 받아 치료받은 사실, 원고는 서면으로 기재된 이 사건 7번 질문에 대하여 '아니오'라고 답한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 원고가 J한의원에서 '어깨 부분 근근막통증증후군' 진단을 받아 이에 관한 치료를 받았다고 볼 아무런 증거가 없다.
나) 이 사건 7번 질문은 보험자가 서면으로 질문한 사항이므로 보험게약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고, 원고는 이 사건 보험게약 체결로부터 3개월 내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단, 치료를 받은 경우에 해당하여 이를 고지할 의무가 있음에도, 이를 고지하지 않았다.
다) 따라서 원고는 이 사건 7번 질문에 관하여 고지의무를 위반하였다.
2) 이사건 9번 질문 관련
가) 원고가 J한의원에서 '어깨 부분 근근막통증증후군' 진단을 받아 이에 관한 치료를 받았다고 볼 아무런 증거가 없다.
나) 한편 이 사건 9번 질문은 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 '추가검사(재검사)'를 받은 사실이 있는지에 관한 것이고, 진찰 내지 진료와 검사는 서로 다른 것이므로, 원고가 위 각 진료를 받으면서 추가 또는 재검사를 받았다고 인정할 아무런 증거가 없다.
다) 따라서 원고가 이 사건 9번 질문에 관하여 고지의무를 위반하였다고 인정하기 어렵다.
3) 이 사건 10번 질문 관련
가) 원고가 J한의원에서 '어깨 부분 근근막통증증후군' 진단을 받아 이에 관한 치료를 받았다고 볼 아무런 증거가 없다.
나) 이 사건 10번 질문은 의사로부터 '계속하여 7일 이상 치료'를 받은 사실이 있는지에 관한 것이고, '계속하여'란 '같은 원인으로 치료시작 후 완료일까지 실제 치료받은 일수'를 의미한다고 정하고 있다.
다) 따라서 원고가 이 사건 10번 질문에 관하여 고지의무 위반을 하였다고 인정하기 어렵다.
다. 이 사건 7번 질문 관련 고의 및 중대한 과실에 의한 고지의무 위반 여부
1) 구체적 판단
앞 서 본 사실 및 증거들, 변론 전체의 취지에 비추어 알 수 있는 다음 사정에 비추어 보면, 피고 제출 증거만으로는 원고가 두피지루로 치료를 받은 것에 관한 현저한 부주의로 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알지 못하엿다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 두피지루란 머리에 피지의 과다분비로 홍반, 가느다란 인설 등이 발생하는 것으로, 매우 흔하게 발생하는 질병이고, 일반적으로 두피지루 치료를 위해 약용 샴푸를 사용하거나, 항생제 등의 약을 복용하며, 별다른 후유증을 남기지 않는다.
② 원고는 두피지루로 인해 J한의원에서 진료를 받았다. 그 진료과정에서 구체적으로 어떠한 치료행위를 받았는지 불분명하나, 일반적으로 한의원에서는 침술, 뜸 등의 치료를 하고, 그와 같은 치료는 수술, 주사 등과 달리 침습적이지 않다. 또한 투약행위가 있었다는 자료도 없고, 원고는 위 질병과 관련하여 단지 세차례(이 사건 보험계약 체결이후 추가로 한차례) J한의원에 방문하였던 것으로 보아, 그 증상 역시 경미하였던 것으로 보인다.
③ 이렇듯 암, 뇌졸중을 보장하는 보험에 가입할 때, 평균적 고객인 일반인인 원고로서는 그러한 질병과 전혀 관련성이 없는 가벼운 질병에 해당하는 두피지루 치료사실을 고지하여야 한다고 생각하기 어렵다. 피고 역시도 당초 이 부분 고지의무 위반과 관련하여 해지를 주장하지 않고 두피 관련 부담보만을 주장하였을 뿐이다.
2) 소결
따라서 피고의 이 사건 보험계약 해지는 부적법하므로, 무효이다.
4. 결론
따라서 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
