유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 좌측 및 우측 무릎 인공슬관절 전치환술로 인한 장해는 동일한 원인으로 인하여 발생, 이에 장해지급률을 합산하며 보험료 납입면제 대상에 해당한다고 판단한 판례(창원지방법원 2019나64379판결)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
즉 법원은 좌측 및 우측 무릎 인공슬관절 전치환술로 인한 각 장해는 원고측의 연령 성별 체중 과거 직업 및 좌식 생활습관 등 동일한 원인으로 인하여 발생한 여러 신체부위의 장해라고 봄이 타당하고, 원고측의 좌측 및 우측 무릎의 장해지급를 각 30%의 합산장해지급률은 60%로서 '동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산장해지급률이 50% 이상이며 80% 미만인 장해 시'에 해당하므로, 보험회사는 특별한 사정이 없는 한 원고에게 이미 납입한 보험료에 대해 반환할 의무가 있다고 판단하였습니다.
순서
1. 사실관계
2. 보험회사의 주장
3.판단
4. 글을 마치며
창원지방법원 2019나64379
1. 사실관계
가. 원고는 2009.10.7. 피고와 피보험자를 C(원고의 모친, D생)으로 하는 보험계약을 체결하였다.
나. C은 2012.10.8.부터 2012.11.7.까지 양측 슬관절 골관절염(말기 퇴행성)으로 F병원에 입원하여 치료를 받았는데, 입원기간 중 2012.10.9. 우측 인공슬관절 전치환술을, 같은 달 16. 좌측 인공슬관절 전치환술을 각 받았다.
다. 원고는 C이 양측 인공슬관절 전치환술을 받은 2012.10.9. 및 16. 이후 피고에게 보험료 12,403,000원(=월 납입 보험료 157,000원 X 79개월)을 납입하였다.
2. 보험회사의 주장
가.
나. 원고의 보험료 반환청구권은 이 사건 보험약관 제 23조 및 구 상법 제662조에 따라 각 보험료를 납부한 떄로부터 2년간 이를 행사하지 아니하면 시효로 소멸하는데, 원고는 2019.2.18. 피고에게 보험료 납입의무 면제청구를 하였으므로, 그로부터 2년 전인 2017.2.18. 이전에 납부한 보험료 반환청구권은 시효로 소멸하였다.
3. 판단
가. 청구원인에 관한 판단
다음의 각 사실 및 사정들에 비추어 볼 때, C의 좌측 및 우측 무릎 인공슬관절 전치환술로 인한 각 장해는 C의 연령 성별 체중 과거 직업 및 좌식 생활습관 등 동일한 원인으로 인하여 발생한 여러 신체부위의 장해라고 봄이 타당하고, C의 좌측 및 우측 무릎의 장해지급률 각 30%의 합산장해지급률은 60%로서 '동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산장해지급률이 50%이상이며 80% 미만인 장해 시'에 해당하므로, 피고는 특별한 사정이 없는 한 원고에게 이 사건 보험약관 제18조 제1항에 따른 부당이득으로 장해 발생일인 2012.10.16.의 차회 이후 원고가 이미 납입한 보험료 12,403,000원[=월 납입 보험료 157,000원X 79개월]과 이에 대한 지연손해금을 반환할 의무가 있다.
① 이 사건 보험약관 제18조 제1항은 보험계약자의 보험료 납입의무 면제 사유를 '보험료납입기간 중 보험대상자(피보험자)가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산장해지급률이 50%이상이며 80%미만인 장해시'로 정하고 있다.
② 먼저 C은 좌측 및 우측 인공슬관절 전치환술을 받았는데, 이 사건 보험약관 [별표5] 장해분류표에 의하면 이는 '한쪽 다리의 3대 관절 중 하나인 무릎에 인공관절을 삽입함으로써 그 기능을 완전히 잃은 경우의 장해'에 해당하여 좌측 및 우측 무릎의 장해지급률은 각각 30%이고, 위 장해분류표에 의하면 좌측 및 우측 다리는 '각각 다른 신체부위'이므로 위 수술을 받은 C의 경우 이 사건 보험약관 제18조 제1항에서 정한 '여러 신체부위의 장해' 및 같은 조 제7항에서 정한 '두 가지 이상의 장해가 생긴 때'에 해당한다.
③ 다음으로 C의 양측 슬관절 전치환술에 따른 각 후유장해가 이 사건 보험약관 제18조 제1항, 제7항에서 정한 '동일한 원인'으로 인한 것인지 여부에 관하여 본다.
이 사건 보험약관 제18조 제1항, 제7항은 여러 신체부위에 장해가 발생하였더라도 그 장해가 모두 '동일한 원인'으로 발생한 경우에 한하여 각각의 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 정하되, 그와 같은 합산장해지급률이 50%이하 80%미만인 경우 차회 이후의 보험료 납입을 면제하도록 하고 있는바, 평균적 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 한 문언의 객관적 의미, 이 사건 보험약관[별표5] 장해분류표 1의1)항은 장해의 원인을 '질병' 또는 '상해'라고 규정하고 있는 반면, 위 보험약관 제18조 제1항은 보험료 납입의무 면제 사유가 되는 여러 장해의 원인에 관하여 '동일한 재해' 또는 '재해 이외의 동일한 '원인'으로 정하고 있는 등 이 사건 보험약관의 다른 조항과의 체계를 고려할 때, 이 사건 보험약관 제18조 제1항에서 말하는 '동일한 원인'은 '동일한 질병' 뿐만 아니라 연령 성별 체중 직업 환경 및 생활습관 등과 같은 '동일한 발병요인 내지 유병인자'를 널리 포함하는 것으로 봄이 옳고, 위와 같이 해석하는 것이 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 보험 약관의 문언을 위와 같이 기재한 피고의 예측가능성을 부당하게 벗어나는 것이라고 보기 어렵다. 이 사건 보험약관의 문언 및 체계에도 불구하고 '동일한 원인'을 '동일한 질병'으로 제한하여 해석할 합리적인 근거가 없다. 따라서 동일한 질병에 의하여 여러 신체부위에 장해가 생긴 경우뿐만 아니라, 다른 질병으로 인하여 여러 신체부위에 장해가 생기거나 두가지 이상의 장해가 생겼다고 하더라도 그 다른 질병이 발생하게 된 요인 내지 유병인자가 동일하다고 평가될 수 있는 경우에는, 이 사건 보험약관 제18조 제1항 소정의 보험료 납입면제 사유에 해당한다고 할 것이다.
C의 좌측 무릎 인공슬관절 전치환술 및 그 후유장해의 직접적 원인은 좌측 슬관절 골관절염(말기 퇴행성)이고, 우측 무릎 인공슬관절 전치환술 및 그 후유장해의 직접적인 원인은 우측 슬관절 골관절염(말기 퇴행성)인데, 퇴행성 관절염은 신체 각 부위의 관절을 보호하고 있는 연골의 손상 또는 퇴행성 변화로 유발되는 질환으로, 빈혈과 같은 전신증상이 나타나는 자가면역질환의 일종인 류마티스 관절염 등과 달리 연골이 손상된 특정 관절부위에서만 염증과 통증 등 증상이 나타나는 점, 신체의 특정 관절부위에서 발생한 퇴행성 관절염이 다른 관절부위의 퇴행성 관절염의 원인이 되거나 그 결과로 인하여 발생한다고 볼 자료가 없는 점 등을 고려할 때 특정 관절부위의 퇴행성 관절염과 다른 관절부위의 퇴행성 관절염을 동일한 질병으로 보기 어려운 것이어서, 양쪽 보행을 한다는 사정만으로 C의 좌측 및 우측 무릎의 후유장해의 직접적 원인이 된 좌측 및 우측 슬관절 고관절염(말기 퇴행성)이 동일한 질병이라고 단정할 수는 없다.
그러나 이 사건 보험약관 제18조 제1항, 제7항에서 정한 '동일한 원인'이 '동일한 질병' 뿐만 아니라 '동일한 발병원인 내지 유병인자'를 포함하는 것이고, 서로 다른 장해의 직접적 원인이 된 질병이 같은 질병이 아니라고 하더라도 그 다른 질병이 동일한 발병원인, 즉 연령 성별 체중 직업 환경 및 생활습관 등으로 인하여 발생한 경우에는 '동일한 원인'에 해당함은 앞서 본 바와 같은바, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음의 사실 및 사정들, 즉, 슬관절증 또는 퇴행성 관절염은 50~60대 이상의 여성인 경우, 체중 및 체질량지수가 높을수록, 무릎을 구부리거나 쪼그려 앉는 등 좌식생활을 하거나 무릎을 과도하게 사용하는 육체노동을 자주 할수록, 슬관절의 내반변형의 증상이 심할수록 그 발병률과 환자수가 유의미하게 증가하는 질환인 점, C의 경우 여성으로 G의원에서 양쪽성 원발성 무릎관절증 진단을 받은 2008.5.3.과 H의원에서 상세불명의 다발성 관절염 진단을 받은 2008.5.7. 및 2008.6.4.경 만 53세, 양측 인공슬관절 전치환술을 받은 2012.10.9. 및 16.경 만58세이었던 점, 원고가 이 사건 보험계약을 체결한 2009.10.7.경 C은 신장 153cm, 체중 61kg이었고, C에 대한 2013.12.13.자 일반건강검진결과 신장 153cm, 체중 60kg, 허리둘레 80cm, 체질량지수 25.6kg/m³이었으며 당시 검진의는 운동 및 체중 개선이 필요하다는 소견을 보인 점으로 미루어 양측 인공슬관절 전치환술을 받은 2012.10.9. 및 16.경 C의 신체 지수도 이와 크게 다르지 아니한 다 소의 과체중 상태였을 것으로 짐작되는 점, C은 1988.1.1.경부터 1988.1.30.경까지 주식회사 I에서 벽돌을 수레에 실어 나르고 쌓는 업무를, 1992.8.31.경부터 1997.11.17.경까지 J주식회사에서 신발의 에어백 스프레이 및 밑창 접착제 도포 업무를, 1997.11.17.경부터 2004.5.30.경까지 K사에서 자동차 엔진 피스톤의 타공 및 마감처리 작업을 하여 왔고, 2004.6.1.부터 2012.9.23.까지 L주식회사에서 근무하는 등 주로 육체적 노동에 종사하였던 것으로 보이는 점, C은 2012.10.경 양측 슬관절의 내반변형을 동반한 양측 슬관절 골관절염 진단을 받았는데, 내반변형은 그 특성상 편측 다리에 발생하는 경우는 드물고 양측에 동시 발생하는 경우가 많으며 퇴행성 슬관절 골관절염을 악화시키는 요인이 된다는 것이므로, C의 경우에도 양측 슬관절에 동시에 발생한 내반변형이 양측 퇴행성 슬관절 골관절염을 악화시키는 공통의 원인이 되었을 것으로 추단되는 점 등을 모두 종합하여 보면, C의 위와 같은 연령 성별 체중 직업 환경 및 생활습관 등의 동일한 유병인자 또는 발병요인으로 인하여 양측 인공슬관절 전치환술에 따른 각 후유장해가 발생하였다고 봄이 상당하다.
④ 결국
나. 피고의 소멸시효 주장에 관한 판단
피고는 원고의 2017.2.18. 이전에 납부한 보험료 반환청구권은 이 사건 보험약관 제23조 및 구 상법 제662조에 따라 2년의 시효로 소멸하였다고 주장한다.
상법 제662조에 의하여 2년의 소멸시효 기간이 적용되는 보험료 반환청구권은 보험계약의 전부 또는 일부가 무효이고 보험계약자와 피보험자 또는 보험계약자와 보험수익자가 선의이며 중대한 과실이 없는 때를 요건으로 발생하는 청구권이라 할 것이므로, 이 사건과 같이 유효하게 존속하는 계약에서 이미 면제된 보험료를 납입하여 이를 부당이득으로 구하는 경우에는 적용되지 않는다 할 것이다. 따라서 부당이득반환청구권인 원고의 보험료 반환청구권에 상법 제662조에 따른 2년의 소멸시효가 적용된다고 볼 수 없다.
상행위로 생긴 채권뿐만 아니라 이에 준하는 채권에도 상법 제64조가 적용되거나 유추적용되어야 할 것이나, 원고의 부당이득반환청구권인 보험료 반환청구권은 상인이 아닌 원고가 보험사업자로서 상인인 피고에게 보험계약에서 정한 보험료를 지급하였으나 이는 보험약관에 따라 그 납입의무가 면제되어 납입할 이유가 없었음을 이유로 민법의 규정에 따라 피고에게 이미 지급한 보험료 상당액의 반환을 구하는 것이고, 거기에 신속하게 해결할 필요성이 있다고 볼 만한 합리적인 근거도 없으므로, 원고의 부당이득반환청구권인 보험료 반환청구권에 상법 제64조에 따른 5년의 소멸시효가 적용된다고 보기도 어렵다.
따라서 피고의 주장은 받아들이지 아니한다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
