유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 임상의 진단(C67.9, 방광의 악성신생물)과 병리 전문의의 진단(D09.0, 방광의 제자리암)이 다를 경우 병리 전문의 진단을 따른다고 판단, 이에 이 사건 종양은 일반암에 해당한다고 보기 어렵다고 한 서울중앙지방법원 판례(2020나66444)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 당사자의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2020나66444
1. 사실관계
가. C는 피고와 피보험자를 원고로 하는 2건의 보험계약을 체결하였다.
나. 1) 원고는 2018.7.26. 방광종양으로 F병원에 입원하여, 2018.7.27. 위 종양 절제술을 받았는데, 임상의 G은 위 종양을 '상세 불명의 방광의 악성신생물(C67.9)', '표재성 유두상 이행세포 암종(M8130/3)'으로 진단하였다.
2) F병원은 2018.8.2. 이 사건 종양 절제술을 시행하여 떼어낸 종양에 대한 조직병리검사를 시행하였는데, 그 결과 위 종양은 '비침윤성 유두상요로상피암, 저등급'로 확인되었다.
다. 한편, 이 사건 각 보험계약의 보험수익자인 C는 2019.7.3. 위 각 보험계약상의 보험금 채권을 원고에게 양도하고, 2019.8.16. 그 채권양도 사실을 피고에게 통지하였는데, 그 통지는 2019.8.19. 피고에게 도달하였다.
라. 피고는 이 사건 종양이 일반암이 아닌 제자리암에 해당된다는 이유로 C에게 500만원의 보험금을 지급하였다.
2. 당사자의 주장
가. 원고
1) 이 사건 종양이 이 사건 각 보험계약 약관의 일반 암에 해당하는지
2) 설명의무 위반 주장
이 사건 각 보험계약에 따르면, 일반 암이 아닌 제자리암으로 진단확정되는 경우 가입금액 중 일부만 보험금으로 지급받을 수 있고, 이 사건 각 보험계약 약관은 '해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진자'와 '병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진자'에 의하여 암의 진단확정이 내려져야 한다고 규정하고 있는바, 진단확정된 암 등(일반암, 제자리암, 기타피부암, 경게성종양, 갑상선암을 모두 포함한다.)의 종류와 진단 주체에 따라 원고가 지급받게 되는 보험금이 달라지므로, ① 일반암과 제자리암 진단확정 시 보장내용의 차이를 정하고 있는 이 사건 각 보험계약 약관 제5조 제1항(이하 '① 조항'이라 한다), ② 암 등의 질병에 관한 진단확정의 주체는 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자와 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자라는 점을 규정한 이 사건 제1보험계약 약관 제4조 제6항 및 이 사건 제2보험계약 약관 제4조 제7항(이하 '②조항'이라 한다)은 이 사건 각 보험계약의 중요한 내용이다. 그럼에도 피고는 원고에게 ①,② 조항에 대한 설명의무를 이행하지 아니하였으므로 이를 이 사건 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
나. 피고
3. 판단
가. 이 사건 종양이 이 사건 각 보험계약 약관의 일반암에 해당하는지
1) 인정사실
가) 2018.8.2. F병원 병리과에서 이 사건 종양절제술을 시행하여 떼어낸 종양에 대한 조직병리검사가 시행되었고, 그 결과 이 사건 종양은 '비침범성 유두상 요로상피암, 저등급, 기질침윤없음, 수술 검체에 근층 조직 있으며, 종양 침윤 없음'으로 확인되었다.
나) 같은 병원의 임상의 G 은 위 조직병리검사 결과를 토대로 이 사건 종양에 대하여 최종 진단으로 '상세불명의 방광의 악성신생물( C67.9)', '표재성 유두상 이행세포 암종(M813/3)'의 진단을 내렸다.
다) 피고의 자문에 따라 위 조직병리검사 결과에 대하여 병리학적 판단을 한 2명의 병리 전문의는 조직병리검사 결과에 대하여 전적으로 동의한다는 의견을 밝히며, 위 조직병리검사 결과에 침윤 소견이 있다는 기록이 없고 종양의 침윤과 관련하여 기질 또는 점막 고유층 침범 없이 오직 상피층에만 국한되어 있으므로, 이 사건 종양은 제6차 한국표준질병사인분류에 의할 때 'D09.0 방광의 제자리암', 한국표준질병분류번호에 따르는 경우 'M813/2'에 해당한다고 판정하였다.
라) 제1심법원의 분당서울대학교 병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과(병리 전문의에 의하여 감정이 진행되었다) 에서 감정의는 '이 사건 종양은 제6차 한국표준질병사인분류에 의할 때 D09.0 방광의 제자리암, 한국표준질병분류번호에 따르는 경우 M8130/2에 해당하고, 이 사건 종양은 임상적으로 악성종양에 해당하며, 재발이 흔하고(36%), 침윤성 암으로 진행하는 비율이 4%정도이다.'는 감정의견을 제시하였다.
2) 판단
앞서 본 바와 같이 이 사건 각 보험계약의 약관은 '암'에 대하여 '제6차 한국표준질병사인분류에 있어 악성신생물(암)로 분류되는 질병'으로 정의하고, '암'의 진단확정은 '해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진자', '병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진자'에 의하여 내려져야 하며, 이와 같은 진단이 불가능할 경우에만 피보험자가 암 등의 질병으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정하고 있다.
이와 같은 약관 내용에 비추어 보면, 이 사건 각 보험계약상 일반 암에 해당되려면, ㉮ 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증(병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증)을 가진 자가 조직검사 등을 거쳐, ㉯ 제6차 한국표준질병사인분류에 따른 악성신생물에 해당된다고 진단하여야 한다. 이 사건의 경우 원고의 진료기록에 대하여 진료기록감정을 한 병리 전문의와 피고의 자문에 따라 조직병리검사 결과에 대하여 병리학적 판단을 한 병리 전문의가 이 사건 종양을 제6차 한국표준질병 사인분류에 의할 때 'D09.0 방광의 제자리암'에 해당되고, 한국표준질병분류번호에 따르더라도 'M8130/2'에 해당한다고 진단한 이상 이 사건 종양은 이 사건 각 보험계약 약관의 일반 암에 해당한다고 보기 어렵다.
따라서 이 사건 종양에 대해 이 사건 각 보험계약 약관이 정한 일반 암 진단확정이 이루어졌음을 전제로 한 원고의 청구는 이유 없다.
나. 약관의 명시 설명의무에 관한 판단
1) ① 조항 관련 설명의무 위반 여부
이 사건 각 보험계약 약관은 암진단보험금의 지급 사유를 일반 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선암으로 구분하고(이 사건 제1보험계약 약관 제4조, 이 사건 제2보험계약 약관 제3조), 이 사건 각 보험계약 약관 제5조 제1항은 그 각각에 대한 보험금을 규정하고 있으므로, 이 사건 각 보험계약 약관 중 제자리암에 관한 ① 조항은 보험사고와 보험금의 내용에 관한 것이기는 하다.
그러나 질병보험에서 질병의 종류에 따라 보험금이 다를 수 있고 특히 암보험에 있어서 암의 발생빈도 내지 그 심각성에 따라 보험금이 다를 수 있다는 것은 일반적으로 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 사항인 점(위 대법원 2012다30090 판결 등 참조)등에 비추어 보면, 이 사건 각 보험계약의 약관 중 ① 조항은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 판단된다.
따라서 ① 조항에 대하여 피고에게 명시 설명의무가 있다고 할 수 없으므로, 피고가 이에 관하여 명시 설명의무를 이행하지 아니하였더라도 이 사건 보험계약의 내용이 되어 당사자를 구속한다.
2) ② 조항 설명의무 위반 여부
㉮ 암의 진단 주체에 관한 ② 조항은 질병이 암에 해당하는지 판정하는 기준에 관한 것일 뿐 암의 범위를 제한하여 피고의 보험금 지급의무를 면책하는 규정은 아닌 점, ㉯ ② 조항의 내용이 객관적이고 명백하여 다의적으로 해석될 여지가 없는 점, ㉰ ② 조항이 병리 전문의 등에 의한 진단확정을 받을 것을 요하더라도 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받거나, 이를 알았다면 보험계약을 체결하지 않았을 것이라고 볼 수 없는 점(대법원 2021다251714, 2021다251721 판결의 원심판결 참조) 등에 비추어 보면, ② 조항은 명시 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용이라고 볼 수 없어 피고가 이에 관하여 명시 설명의무를 이행하지 아니하였더라도 이 사건 보험계약의 내용이 되어 당사자를 구속한다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하여야 한다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
