유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 티눈 및 굳은살 제거를 위한 냉동응고술이 이 사건 특별약관상의 '수술'에 해당하며, 냉동응고술 시행횟수에 따라 수술 횟수를 산정함이 타당하다는 판결(서울중앙지방법원 2021가합511282)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 당사자들의 주장
3. 판단
4. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2021가합511282
1. 사실관계
가. C는 2010.9.29. 피고와 사이에 보험계약을 체결하였는데, 담보대상에 피부질환수술비(1회당 1,000,000원)를 포함하고 있다.
나. 원고는 서울 소재 F피부과에서 2018.1.22.부터 2021.3.30.까지 합계 104회에 걸쳐 '티눈 및 굳은살' 진단과 함께 티눈 및 굳은살을 제거하기 위한 냉동응고술을 받았다.
다. 원고는 이 사건 보험계약에 따라 F피부과에서 받은 냉동응고술 가운데 2018.12.7.부터 2020.11.4.까지 합계 15회 치료에 대한 보험금을 청구하였는데, 피고는 냉동응고술은 액화질소를 이용하여 병변부위를 동결시켜 제거하는 것으로서 기구를 사용하여 생체에 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 것이라고 볼 수 없으므로 이 사건 특별약관 제4조의 '수술'에 해당하지 않는다는 이유로 보험금의 지급을 거절하였다.
2. 당사자들의 주장
가. 원고 주장의 요지
나. 피고 주장의 요지
3. 판단
가. 냉동응고술이 이 사건 특별약관상의 '수술'에 해당하는지 여부
① 피고의 사실조회신청과 관련하여 F피부과는 '냉동응고술이 보험게약상 100만원이 지급되는 피부질환 수술에 해당하는지에 대한 개인적인 생각으로는 간단한 시술이지 수술로 보이지는 않는다'는 취지로 회신한 사실,
② 의료행위의 진료수가를 산출하기 위해 건강보험심사평가원이 정하는 상대가치점수에서 티눈절제술은 '수술'로 분류하고 있는데 반하여 냉동응고술은 '치료실 처치'로 분류하고 있는 사실,
③ 냉동응고술에 대한 피고의 의료자문에 대해 G병원, H병원, I병원, J병원, K병원에서 '시술'이라는 용어를 사용한 사실 등은 인정된다.
그러나 다른 한편, L협회 의료감정원의 감정촉탁회신 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정, 즉
① 이 사건 특별약관 제4조는 수술에 대하여 '피부질환의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것)등의 조작을 가하는 것'이라고 비교적 추상적으로 정의하고 있는 점,
② 냉동응고술은 냉동분사기를 이용하여 액체질소를 티눈 등 병변부에 분사하여 티눈 등 병변부를 냉동손상시켜 조직괴사를 발생시킴으로써 괴사한 조직이 탈락되고 새로운 조직이 재생하도록 하는 치료방법으로, 위 정의 규정상의 '절제'에 해당하는 것으로 보이고, 이와 같이 해석하는 것이 '약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다'는 약관해석의 원칙에도 부합하는 점,
③ L협회 의료 감정원도 '냉동응고술은 병변부를 냉동함으로써 조직괴사를 발생시켜 이 괴사된 조직이 탈락되도록 하는 시술이므로, 신체 특정부위를 잘라 없애는 과정이라 볼 수 있기에 수술에 해당한다고 봄이 상당하다'는 취지로 회신한 점,
④ 피고는 이와 같이 해석하는 것이 평균적인 고객의 이해가능성에 배치된다고 주장하나 피고 역시 냉동응고술이 이 사건 특별약관상의 '수술'에 해당한다는 것을 전제로 원고에게 이 사건 보험계약상의 보험금을 지급한 사실이 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 받은 냉동응고술은 이 사건 특별약관에서 정하는 '수술'에 해당한다고 봄이 타당하다.
한편, 피고는 원고가 받은 냉동응고술이 티눈 및 굳은살의 직접 치료를 목적으로 한 것인지에 대한 추가증명이 필요하다는 주장도 하였으나, L협회 의료감정원의 감정촉탁회신 결과에 의하면 F피부과가 원고의 티눈 및 굳은살을 직접 치료하기 위해 냉동응고술을 시행한 사실이 인정된다.
나. 냉동응고술 횟수에 대한 판단
1) 피고는 냉동응고술의 횟수가 병변수로 제한되어야 한다고 주장하나, 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정, 즉
① 티눈 및 굳은살은 질병의 특성상 재발이 잦고, 완치가 쉽지 않아 반복 치료가 필요한 경우가 흔한 점,
② 환자의 사정에 따라 짧은 간격으로 반복적인 냉동응고술의 시행이 이루어지기도 하는 점,
③ 티눈 및 굳은살 치료에 대해 표준화된 지침이 있다고 보기 어렵고, F피부과에서 실시한 냉동응고술이 과잉치료 등에 해당한다거나, 원고가 부당한 의도로 반복적인 냉동응고술을 고집하여 온 것이라고 볼 근거가 부족한 점,
④ 피고가 들고 있는 병변수를 기준으로 한 수술 횟수의 산정은 그 근거가 없을 뿐 아니라 티눈 및 굳은살의 경우 그 특성상 재발이 잦으므로, 냉동응고술이 아닌 절제술을 택하더라도 재발로 인해 반복해서 절제술을 시행하여야 하고, 그 경우 절제술의 시행 횟수를 기준으로 수술 횟수를 산정해야 하는 것과의 균형상 냉동응고술의 경우만 병변수를 기준으로 수술 횟수를 산정하기는 어려운 점,
⑤ 보건복지부 고시(제2016-226호) '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 티눈 치료에 대해 일응의 판단기준을 제시하고 있으나, 위 고시는 의료기관과 건강보험심사평가원 사이의 내부적인 수가 산정의 방법을 정해 놓은 것에 불과하여 이 사건에 그대로 적용하거나 유추하기 어려운 점,
⑥ 원고 주장과 같이 해석할 경우 원고가 부담하는 자기부담금에 비해 과도한 보험금이 지급되는 문제가 있으나 이는 보험약관의 개정 등을 통하여 해결할 문제로 보이고, 실제로 피고는 이 사건 보험계약의 특별약관을 개정하여 티눈 및 굳은살을 질병수술비 지급대상에서 제외하고(제3조 제4항), 티눈 치료에 자주 사용되는 전기소작술 및 냉동응고술을 수술의 정의에서 제외한 점(제4조 제5항) 등을 종합하면 냉동응고술 시행 횟수에 따라 수술 횟수를 산정함이 타당하다.
2) 원고가 F피부과에서 15회에 걸쳐 이 사건 냉동응고술을 받은 사실이 인정되므로, 피고는 원고에게 이에 대한 보험금을 지급할 의무가 있다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
