유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 세번의 전립선 검사(PSA 검사) 및 조직검사를 받은 후 보험계약을 체결한 사실이 고지의무 위반에 해당하는지 여부와 이러한 치료력과 보험가입 후 진단받은 전립선암 사이에 인관관계가 있는지 여부를 판단한 대구고등법원의 판결(대구고등법원2015나1438판결)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
법원은 피고가 고지하였어야 하는 사실 즉 PSA 수치검사 및 조직검사를 받은 사실과 이 사건 보험사고 즉 암진단 사이에 인과관계가 부존재한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 피고의 고지의무위반은 이 사건 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였다고 주장하는 피고의 주장은 이유가 없고 판단하였습니다.
자세한 판결내용은 아래를 참고해 주시기 바랍니다.
순서
1. 기초사실
2. 피고의 고지의무 위반 여부
3. 이 사건 해지의 적법 여부
4. 보험금지급채무의 부존재
5. 결론
6. 글을 마치며
대구고등법원 2015나1438
1. 기초사실
가. 원고는 2011.11.16. 보험회사인 원고와 사이에, 피보험자 및 수익자를 피고로 하여 암진단비 등 암 관련 담보를 포함하는 보험계약을 체결하였다.
나. 피고는 2012.12.27. B병원에서 '(주)전립샘암종, 폐색을 동반한 전립선의 확대(양성)' 진단을 받고, 2013.2.6. 입원하여 2013.2.8. 로봇보조 복강경 근치적 전립선절제술을 받은 다음, 2013.2.15. 퇴원하였다. 피고는 2013.3.5. 원고에게 암진단 등 이 사건 보험계약이 보장한 이 사건 보험사고가 발생하였다는 이유로 보험금을 청구하였다.
다. 원고는 "피고가 2011.10.14. C피부과의원에서, 2011.11.7.부터 2011.11.11.까지 B병원에서 각 'N42 전립샘의 기타 장애'로 진단 및 치료를 받은 전력이 있음에도 이 사건 보험계약을 체결하면서 원고에게 계약 전 알릴 의무사항인 위 진단 내용을 알리지 않았다"는 이유로 2013.4.23. 이 사건 보험계약을 해지한다는 통지를 발송하여 2013.4.25. 피고에게 도달하였다.
2. 피고의 고지의무 위반 여부 (긍정)
가. 고지의무의 존부(긍정)
이 사건 보험계약 청약서의 '계약 전 알릴 의무사항'에는「제1항: 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? [질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술(제왕절개 포함), 투약], 제3항: 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? 」와 같은 기재가 있는 사실, 피고는 상기 제1,3항 질문에 대해서 '아니오'라고 답변한 사실이 인정된다.
위 인정사실에 의하면,
나. 고지의무 위반 여부(긍정)
1) 인정사실
아래 사실은 종합하면 이를 인정할 수 있고, 반증이 없다.
① 피고(62세 남성, 식당운영)는 2011.10.14. C피부과의원에서 '합병증을 동반하지 않은 전립선의 증식증'으로 진료(치료)를 받고 PSA 수치검사를 받았는데, 2011.10.16. PSA 수치 검사결과가 8.45ng/ml으로 나타났고 향후 관찰이 필요한 것으로 진단되었다. PSA란 전립선의 상피세포에서 합성되는 단백분해 효소로 전립선 이외의 조직에서는 거의 발현되지 아니하여 전립선암의 선별에 이용되는 유용한 종양표지자이다. 일반적으로 PSA 수치가 4ng/ml 이상이면 전립선암의 가능성이 있으나, 전립선염, 전립선 비대증, 전립선 경색 등에서도 그 수치가 높아질 수 있다. 특별한 증상 없이 PSA 수치가 4ng/ml 이상인 경우에는 경직장 전립선 초음파, 신체검진 및 문진 등의 과정을 거쳐 전립선 조직검사를 받아 전립선암의 가능성을 배제한 후 PSA 수치를 주기적으로 추적관찰하는 것이 권장된다.
② 피고는 2011.11.4. 다시 C피부과의원에서 '합병증을 동반하지 않은 전립선의 증식증'으로 진료를 받았는데, 당시 담당의사로부터 B병원으로 전원하여 정밀검사를 받기 권유 받았다.
③ 피고는 2011.11.7. B병원에서 '폐색을 동반한 전립선의 증식증'으로 진료를 받고 PSA 수치검사를 받았는데, 그 다음 날인 2011.11.8. PSA 수치검사결과는 6.36ng/ml으로 나타났다. 피고는 2011.11.11. 다시 B병원에서 '폐색을 동반한 전립선의 증식증'으로 진료를 받고 PSA 수치 검사를 받았는데, 같은 날 PSA 수치 검사결과는 116.3ng/ml으로 나타났다. 피고는 2011.11.11. 전립선 조직검사도 함께 받았는데, 조직검사결과는 2011.11.14.에 나왔다. 피고의 주치의 M은 2011.11.21. 피고에게 그 조직검사결과를 알려주면서 피고의 병명을 '양성전립선비대증'으로 진단하였고, 전립선암에 대해서는 정상으로 진단하였다. 이후 피고는 6개월마다 주기적으로 PSA 수치 검사를 받는 방법으로 추적검사를 받기로 하였다.
④ 피고는 2011.11.29. 다시 C피부과의원에서 진료를 받고 향후 관찰이 필요한 것으로 진단받았다. 피고는 2012.6.4.과 2012.12.3. B병원에서 받은 각 추적검사결과 PSA 수치가 7.25ng/ml 및 7.98 ng/ml으로 계속 증가하는 것으로 나타나자, 2012.12.27. 전립선 생검(생체검사)을 실시한 결과 암진단을 받고 2013.2.8. 전립선절제술을 받았다.
⑤ 보험모집인 N은
2) 판단
살피건대, 이 사건 질문은 질병의심소견이 있는지 질문하는 것인 점, 피고는 2011.10.14. C피부과의원에서 PSA 수치검사결과 전립선암을 의심할 수 있는 정도의 수치가 나온 점, 피고는 2011.11.7. B병원에서 다시 PSA 수치검사를 받은 결과 정상수치보다 높은 수치가 나온 점, 피고는 2011.11.11. 또다시 PSA 수치검사 및 전립선 조직검사를 받은 점 등을 종합하면, 피고는 이 사건 보험계약을 체결 당시 이 사건 질문에 대하여 사실대로 PSA 수치검사 및 조직검사를 받았음을 고지하여야 한다는 것을 알면서도 고지하지 않았거나 중대한 과실로 인하여 이를 고지하지 않았다고 봄이 타당하고, 달리 반증이 없으므로, 피고는 상법 제651조 소정의 고지의무를 위반하였다고 할 것이다.
3. 이 사건 해지의 적법 여부 (긍정)
가. 앞서 본 바와 같이, 피고는 이 사건 보험계약 당시에 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항인 이 사건 질문에 대하여 사실대로 고지하지 아니하였고, 원고는 이를 이유로 상법 제651조 본문의 규정에 의하여 이 사건 해지를 하였으므로, 특별한 사정이 없는 한 이 사건 해지는 적법하다.
나. 제척기간 도과 여부(부정)
피고는, 원고가 이 사건 해지를 한 시기는 상법 제651조 소정의 1개월의 제척기간이 도과한 후이므로, 이 사건 해지는 부적법하다고 주장한다.
원고는 일러도 2013.4.16. 경에야 피고의 고지의무위반사실을 알았다고 봄이 타당한데, 이 사건 해지는 그로부터 1개월 내인 2013.4.25. 피고에게 도달한 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 피고의 주장은 이유 없다.
4. 보험금지급채무의 부존재
가. 상법 제655조에 의하면, 보험사고가 발생한 후에도 보험자가 제651조에 의하여 계약을 해지한 때에는 보험금액을 지급할 책임이 없다.
앞서 본 바와 같이 이 사건 해지는 적법하므로 이 사건 보험계약은 이 사건 해지에 의하여 효력이 소멸되었고, 따라서 특별한 사정이 없는 한 원고의 이 사건 보험계약에 기한 이 사건 보험사고에 관한 보험금지급채무는 존재하지 아니하고, 피고가 이를 다투는 이상 원고는 위 채무부존재의 확인을 구할 이익이 있다.
나. 인과관계 부존재 여부(부정)
피고의 주장은, 이 사건 보험사고가 발생하였고, 피고의 고지의무위반은 이 사건 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 것이다.
당심의 대한의사협회장에 대한 감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과에 의하여 인정되는 다음 사실에 비추어 볼 대, 당심의 D에 대한 2015.11.17.자 사실조회결과 등 증거로는, 피고가 고지하였어야 하는 사실 즉 PSA 수치검사 및 조직검사를 받은 사실과 이 사건 보험사고 즉 암진단 사이에 인과관계가 부존재한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로 피고의 주장은 이유 없다.
① PSA 수치가 전립선에는 특이적이지만, 전립선암에 특이적인 것이 아니어서, 양성전립선비대증이나 급성 요폐, 전립선염, 전립선허혈 같은 다른 전립선질환에도 상승할 수 있고, PSA 수치만으로는 전립선암을 확인할 수는 없다. 그러나 지속적으로 PSA 수치가 상승한다면 전립선암의 가능성이 있을 수 있다. 일반적으로 PSA 수치가 상승할수록 전립선암이 발생할 가능성은 증가한다.
② 전립선암이 있거나 발생할 확률을 보면, 국내의 경우 PSA 수치가 4~9.9ng/ml인 경우 18.7%로 보고된 바 있다. PSA 수치가 20ng/ml 이상인 경우 전립선암의 가능성은 최소한 50% 이상으로 보고되고 있다.
③
피고의 경우 2011.11.11. 시행한 전립선 조직검사에서 양성으로 진단받았기 때문에 보험게약 이전의 PSA 수치 상승과 보험가입 이후인 2012.12.27. 전립선암으로 진단을 받은 것 사이에는 인과관계가 낮을 것으로 판단되지만, 전혀 없다고 말할 수도 없다.
5. 결론
이 사건 보험계약에 기한 이 사건 보험사고에 관한 보험금을 지급할 의무가 없다.
6. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
