유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
원고의 질병이 '침윤이 없는 방광암' 이어서 약관에서 정하는 악성신생물에 해당하지 아니하고, 상피내 암종에 해당한다는 보험회사 주장과 관련한 서울중앙지방법원 2017가단5176277판결에 대해 알아보려고 하는데요,
보험회사는 원고가 수술을 받은 시점인 2016.10경 시행되고 있던 제7차 개정 한국표준질병사인분류는 원고의 종양과 같은 '비침습성 유두상 이행세포 암종'의 질병분류번호를 "D09.9"를 의미한다고 기재하고 있는 바, 이는 이 사건 보험계약 약관에서 정하는 암에 해당하지 아니한다고 주장하나, 법원은 이 사건 보험계약 약관은 '암'의 정의에 관하여 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따른다고 명확하게 규정하고 있는바, 명시적인 규정 없이 이후 개정된 한국표준질병사인분류를 적용하여 종전의 보장범위를 좁히는 것은 계약자에게 불리하여 허용될 수 없다며 악성신생물에 해당하는 암보험금을 지급하라고 판결 하였습니다.
상세내용은 아래를 참고해 주시기 바랍니다.
순서
1. 사실관계
2. 판단
3. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2017가단5176277
1. 사실관계
가. 원고는 2005.12.29. 피고와 사이에, 피보험자를 원고로 보험계약을 체결하였다.
나. 이 사건 각 보험계약 약관상 보험금청구서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하도록 규정하고 있다.
다. 원고는 C병원에서 2016.10.4. 방광암 진단을 받고, 2016.10.5. 경요도 방광종양절제술을 받았으며, 2016.10.18. 수술 후 병리과 전문의가 시행한 조직검사에서 '비침윤성요로세포암종, 고등급' 진단을 받았고, 같은 달 18. 임상의인 C병원 주치의로부터 위 조직검사결과를 기초로 '상세불명의 방광의 악성 신생물, 질병분류기호 C679' 진단을 받았다.
라. 원고는 2017.1.경 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 암 보험금 지급 청구를 하였는데, 피고는 같은 달 31. 원고의 질병은 '침윤이 없는 방광암' 이어서 이 사건 보험약관이 정한 악성신생물에 해당하지 아니하므로 암 보험금을 지급할 수 없다고 통지하였다. 다만 상피내 암종에 해당한다는 이유로 이에 해당하는 보험금 4백만원을 원고에게 지급하였다.
2. 판단
이 사건 보험계약 약관에서 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있는 점, 병리의사가 아닌 임상의사가 진단서를 발부하는 의료계의 현실 및 관련 법규 등을 고려할 때 앞서 본 바와 같이 병리전문의사의 판정 결과를 토대로 임상의사가 진단서를 발급한 이상, 그 임상의사가 해부병리 또는 임상병리의 전문의사가 아니라고 하더라도 위 약관 조항의 기준에 부합한다고 함이 타당한바(대법원 2012.5.24. 선고 2011다13968, 13975 판결 참조), 원고에 대하여 이 사건 보험계약 약관이 정한 암 진단이 확정되었다 할 것이다.
피고는 원고가 수술을 받은 시점인 2016.10.경 시행되고 있던 제7차 개정 한국표준질병사인분류는 원고의 종양과 같은 '비침습성 유두상 이행세포 암종'의 형태학적 분류번호를 "M8130/2"로 분류하고 있고, 질병분류번호로는 "D09.9"를 의미한다고 기재하고 있는바, 이는 이 사건 보험계약 약관이 정하는 암에 해당하지 아니한다고 주장한다.
그러나, 이 사건 보험계약 약관은 '암'의 정의에 관하여 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따른다고 명확하게 규정하고 있는바, 명시적인 규정 없이 이후 개정된 한국표준질병사인분류를 적용하여 종전의 보장 범위를 좁히는 것은 계약자에게 불리하여 허용될 수 없다. 뿐만 아니라,
이에 비추어 보아도 피고가 주장하는 것처럼 단지 비침습성이라는 이유만으로 고등급 방광암인 원고의 종양을 악성 신생물이 아니라고 보기는 어렵다. 위 주장은 이유 없다.
따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 암 보험금을 지급할 의무가 있다.
3. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
