유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 과거 의증진단을 받은 사항은 계약전 알릴의무 사항 중 '진단 또는 치료를 받은 경우'에 해당하지 않음에 계약전 알릴의무 위반을 적용할수 없다며 보험금을 지급하라는 대법원 판례(대법원 2022다266690)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 원심의 판단
3. 대법원의 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
대법원2022다266690
1. 사실관계
가. 피고는 2016.11.28. 원고와 사이에 이 사건 보험계약을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 질병후유장해(80%이상, 월지급형)보장 특별약관 및 질병후유장해(50%이상)보장 특별약관의 제2조 제3항은 "청약서상 '계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않습니다."(이하 '이 사건 면책조항'이라 한다)라고 기재하고 있다.
나. 피고는 2016.6.~7.경 C병원 등에서 목통증과 좌측 팔 감각이 둔해지는 증상으로 경추 MRI 검사 등을 받았고, 같은 해 11.1. D병원에 내원하여 양손에 힘이 빠지는 증상을 주호소로 하여 다시 경추 MRI검사, 근전도 검사 등을 받았다. D병원 신경과 담당의는 같은 달 18. 진료기록부에 '[추정진단]'이라는 제목 하에 'R/O(의증), known C3-4 SPINAL STENOSIS(경추협착증), R/O(의증), MND(운동뉴런질환), R/O(의증), brain degenerative d/o(퇴행성 뇌장애) 가능성은?'이라고 기재하고, '[치료계획]'이라는 제목 하에 2017.2.에 추적 근전도 검사, 머리MRI 등을 기재하였다.
다. 피고는 2017.2.17. D병원에서 근전도 검사를 받았고, 신경과 담당의는 같은 달 22. 진료기록부에 'Assessment(진단)'라는 제목 하에 'motor neuron disease(운동뉴런질환), 의증 ALS(근위축성 측삭경화증)'라고 기재하고, 치료계획으로 근위축성 측삭경화증 치료제인 리루텍 시작 등을 기재하였다. 피고는 2019.9.25. D병원에서 '(주) 근위축성 측삭경화증, 기타 및 상세불명의 운동뉴런질환'을 원인으로 후유장해진단을 받았다.
라. 제1심법원의 D병원에 대한 사실조회결과에 따르면, D병원 신경과 담당의는 위 2016.11.18.자 진료기록부의 기재와 관련하여 '2016.11.18. 진료 당시에는 증상이 미약한 상태였다. 운동쇠약등으로 올 경우 말초신경, 근육질환, 신경뿌리병, 척수질환, 뇌질환, 운동뉴런질환까지 다양한 질환을 감별해야 하는 측면이 있으며, 본 의사의 경험상 이에 대한 고려로(운동뉴런질환을)감별 진단에 포함시킨 것이지 추정진단이라고 말하기 어렵다. 그것은 제가 보기 위한 차트이다..특히 운동뉴런질환(루게릭병)은 충격적이고 불치병인 질환이므로 확진 수준이 아니라면 환자에게 대부분은 구체적으로 언급하지 않는다. 루게릭병은 단순 검사로 나오는 병명이 아니다'라고 답하였다.
2. 원심의 판단
3. 대법원의 판단
가.
한편 '진단'은 문진 시진 촉진 청진과 각종 임상검사 등의 결과를 토대로 질병 여부를 감별하고 그 종류, 성질과 진행 정도 등을 밝혀내는 임상의학의 출발점으로서 이에 따라 치료법이 선택되는 중요한 의료행위이다(대법원 2010.7.8. 선고 2007다55866판결, 대법원 2018.11.15. 선고 2016다244491판결 등 참조).
나. 이 사건 보험계약의 내용 및 면책조항의 문언 등에 비추어 보면, 이 사건 면책조항의 취지는 이 사건 보험계약 상 알릴 의무사항에 기재되어야 할 중요 질병으로 보험계약 체결 전에 이미 진단을 받거나 이를 치료받은 경우 보험계약의 우연성 결여를 이유로 해당 질병이나 그로 인한 후유장해를 보험금 지급 대상에서 배제하는데 있는 것으로 보인다.
그런데 이 사건 보험계약 체결 전 피고를 진료한 의사는 향후 추적검사를 통해 감별해 나갈 의심질환들 중 하나로 운동뉴런질환을 포함시키고 자신이 참조할 목적으로 진료기록부에 다른 감별질환들과 함께 이를 기재하였을 뿐, 피고에게 병명을 구체적으로 언급하지도 아니하였다. 사정이 이와 같다면, 의사가 진료기록부에 성격이 다른 여러 감별질환의 하나로 추가 검사가 필요함을 전제로 의증 기재를 하였다는 것만으로는 피고가 이 사건 면책조항에 규정된 '진단 또는 치료를 받은 경우'에 해당한다고 보기 어렵다 할 것이다.
다. 그럼에도 이와 달리 본 원심의 판단에는 이 사건 면책조항의 의미를 부당하게 확대해석하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.
4. 결론
그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리 판단하도록 원심법원에 환송하기로 한다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
