유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 고지의무 위반이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니한 경우 보험금을 지급해야 한다는 서울고등법원 판례(2021나2043133)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 기초사실
2. 피고(보험회사)의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울고등법원 2021나2043133
1. 기초사실
가. 원고 A과 피고 사이의 보험계약
원고 A은 2018.6.8. 피고와 보험계약을 체결하였다.
나. 원고 B이 이 사건 보험계약 체결 전 받은 의료행위
1) 2017.3.25. 이전까지의 과거력
원고 B은 2017.3.25. 이전까지는 고혈압, 당뇨, 폐결핵, 고지혈증에 관한 과거력이 없었다.
2) D내과외과의원에서 진료 및 진단
가) 원고 B은 2017.3.25. D내과외과의원에서 건강검진을 받았고, 그 결과 공복혈당수치가 152mg/dL, 트리글리세라이드 수치가 345mg/dL로 나와 '당뇨병질환의심(확정진단검사 대상)'이라는 통지를 받았다. 이에 원고 B은 2017.3.31. 위 의원에 방문하여 의사 E으로부터 진료를 받았고, 위 의사는 당화혈색소 검사를 처방하면서, 상병명을 '합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존당뇨병(질병분류기호 E11.9)'으로 진단하여, 위 의원은 국민건강보험공단으로부터 같은 상병명으로 요양급여를 지급받았다. 위 의원은 같은 날 당화혈색소 검사를 위한 원고 B의 검체를 채취하여 외부 검사를 의뢰하였고, 2017.4.1. 당화혈색소가 6.4%라는 결과가 나왔다.
나) 이후 원고 B은 2017.7.25. 위 의원에 방문하여 의사 F으로부터 진료를 받았고, 위 의사는 당화혈색소 6.4%, 트리글리세라이드 345ml/dL을 확인하고 경과를 관찰하고 주기적으로 추적 검사를 요한다고 하였으며, 상병명을 '기타 고지질혈증(질병분류기호 E78.4)'으로 진단하였다. 또한 위 의사는 원고 B에 대한 당뇨병 진단과 관련하여, 원고 B의 207.3.25. 검사에서 공복 혈당수치를 근거로 '당뇨 의심'소견이었으나, 당뇨병 진단을 위해서는 당화혈색소가 7%를 초과하여야 하는데, 원고 B의 당화혈색소는 이에 못 미치는 6.4%이었다고 하여 당뇨병 확정진단을 내릴 수 없다는 의견을 제시하였다.
3) G의원에서 진료
원고 B은 2018.6.5. G의원에서 '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애(질병분류기호M51.1)' 및 '경추통(질병분류기호M54.2)' 치료 목적으로 '척추신경층 신경근 및 신경차단술'(이하 '신경차단술'이라 한다)을 받았다. 한편 원고 B에 대한 위 G의원의 진료기록에 의하면 특이증상에 'DM/HT(+/-)'라고 기재되어 있었다. 위 신경차단술은 리도카인 마취제와 식염수를 혼합한 주사를 병변 주변에 주입하는 요법이다.
다. 이 사건 보험계약의 '계약전 알릴 의무사항' 및 원고 B의 답변
라. 원고 B의 보험금 청구 및 피고의 이 사건 보험계약 해지
1) 원고 B은 2020.4.21. H병원에서 불안정 협심증(질병분류기호 I20.0) 진단을 받고, 관상동맥 조영술 및 중재술을 받았다.
2) 이에 원고 B은 피고에게 보험금으로 질병수술비, 허혈성심장질환진단비, 34대특정질병수술비을 청구하였다.
3) 그러나 피고는 2020.5.26. 원고들에게 원고 B이 이 사건 보험계약 체결일로부터 5년 이내에 당뇨병으로 진단 받은 사실이 있고, 3개월 이내에 의사로부터 추간판장애 및 경추통 진단명으로 신경차단술을 시행 받은 사실이 있음에도 이를 고지하지 않았으므로, 2020.5.12.자로 이 사건 보험계약을 해지한다고 통지하였고, 위 통지는 원고들에게 도달하였다.
2. 피고(보험회사)의 주장
1) 원고 B이 이 사건 보험계약 체결시점으로부터 5년 이내인 2017.3.31. 당뇨병 확정진단을, 2017.7.25. 고지질혈증 확정진단을 각 받았음에도 불구하고 원고들은 '계약전 알릴 의무사항' 4번에 '아니오'라고 답하였다.
2) 원고 B이 이 사건 보험계약 체결시점으로부터 3개월 이내인 2018.6.8. 당뇨병 확정진단 또는 의심소견과 신경차단술을 받았음에도 원고들은 '계약 전 알릴 의무사항' 7번에 '아니오'라고 답하였다.
3) 원고 B이 5년 이내 당뇨병 확정진단 및 고지질혈증 확정진단 받은 사실, 3개월 이내 당뇨병 확정 진단 또는 의심소견과 신경차단술을 받은 사실은 이 사건 보험계약 또는 상법에서 정한 고지의무의 대상이 되는 '중요한 사항'에 해당하고, 원고들은 고의 또는 중과실로 고지의무를 위반하였다.
3, 판단
가. 보험계약 해지 무효 확인청구에 관한 판단
1) 5년 이내 당뇨병 확정진단 받은 사실에 관한 고지의무 위반 여부
가) 원고 B이 2017.3.25. 검진시 공복혈당수치가 152mg/dL로 나와 2017.3.31. 당뇨 진단 정밀검사 결과 당화혈색소 6.4%로 나온 사실, 의사 E은 2017.3.31. 상병명을 '합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존당뇨병(질병분류기호E11.9)'으로 진단한 사실은 앞서 본 바와 같다.
나) 그러나 다음 사정에 의하면, 피고가 제출한 증거만으로는 원고 B이 2017.3.31. 당뇨병으로 확정진단을 받았다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 당뇨병은 인슐린의 분비량이 부족하거나 정상적인 기능이 이루어지지 않는 등의 대사질환의 일종으로, 혈중 포도당의 농도가 높아지는 고혈당을 특징으로 한다. 원고 B이 당뇨병 검사를 받았던 D내과외과의원 의사 F은 당뇨병 확정진단을 위한 기준으로 8시간 공복 후 혈당 수치가 126mg/dL 이상이고, 당화혈색소가 7% 이상이어야 한다는 의견을 밝혔다.
② 원고 B은 2017.3.25. 검사 결과 공복혈당수치가 126mg/dL 이상으로 나와, '당뇨병 질환의심(확정진단검사 대상)'이라는 결과를 통지받았을 뿐, 확정진단을 받지는 않았다. 이에 원고 B은 2017.3.31. D내과외과의원에 방문하여 의사E으로부터 진료를 받았고, 위 의사는 당화혈색소 확인이 필요하다는 처방을 하였다. 위 의원은 같은 날 검체를 채취하여 외부 검사 의뢰를 하였고, 2017.4.1. 당화혈색소가 6.4%라는 결과가 나왔다. 그렇다면 위 의사는 당화혈색소 수치를 확인하지 않은 채 2017.3.31. 상병명을 '합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존당뇨병(질병분류기호 E11.9)'로 기재한 것이다.
③ 원고 B의 위 의원에서의 다음 진료기록은 2017.7.25.자이다. 원고 B은 2017.7.25. 의사 F으로부터 진료를 받았는데, 위 의사는 진료기록에 당화혈색소 수치와 트리글리세라이드 수치 및 경과 관찰과 주기적인 검사를 요한다는 취지로 기재하였다. 즉
위 의사가 원고 B의 당화혈색소 검사 결과까지 확인하고, 종합적으로 고려한 결과 당뇨병으로 판단하지 않았다고 할 수 있다.
④ 따라서 원고 B은 2017.3.31. 당뇨병 확정진단을 위한 당화혈색소 검사를 시행하기만 하였을 뿐이므로, 같은 날 당뇨병으로 확정진단을받았다고 할 수 없다.
다) 그러므로 원고들이 이 부분 관련 고지의무를 위반하였다고 보기 어렵다.
2) 5년 이내 고지혈증 확정 진단 받은 사실에 관한 고지의무 위반 여부
가) 원고 B이 2017.3.25. 검진시 트리글리세라이드 수치가 345mg/dL로 나온 사실, 의사 F은 2017.7.25. 상병명을 '기타 고지질혈증(질병분류기호 E784)'으로 진단한 사실은 앞서 본 바와 같다.
나) 그러나
다) 따라서 원고들이 이 부분 관련 고지의무 위반을 하였다고 보기 어렵다.
3) 3개월 이내 신경차단술 받은 사실에 관한 고지의무 위반 여부
원고 B이 2018.6.5. 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 경추통으로 신경차단술을 받은 사실, 원고들이 2018.6.8. 이 사건 보험계약 체결시 계약전 알릴의무 사항 제7항의 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에 '아니오'라고 답변한 사실은 앞서본 것과 같은 바, 원고 B이 받은 신경차단술은 '수술'에는 해당하지 아니하더라도 적어도 '치료'에는 해당한다고 봄이 상당하고, 원고 B이 2018.6.5. 신경차단술이라는 치료를 받은 사실은 피고가 보험청약서에 따라 질문한 사항으로서 보험계약 체결 여부 및 조건을 결정할 떄에 고려되는 중요한 사항으로 추정되고 고지의무의 대상이 됨에도, 원고들은 피고에게 이를 알리지 아니함으로써 중요한 사항을 고지하지 아니하였다.
나아가 원고들이 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반하였는지 여부에 관하여 살피건대, 보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위해서는 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무가 있는 사항에 대한 고지의무의 존재와 그러한 사항의 존재에 대하여 이를 알고도 고의 또는 중대한 과실로 인하여 이를 알리지 못하여 고지의무를 다하지 않은 사실이 증명되어야 하고, 여기서 '중대한 과실'이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다 할 것인데, 앞서 든 각 증거 및 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉
① 원고 B은 이 사건 보험계약 체결 이전 1개월 이내인 2018.5.14.과 2018.5.21. 요통으로 치료를 받았고 다시 위 보험계약 체결일로부터 불과 3일 전인 2018.6.5. 요통 치료를 위해 신경차단술을 받았으며 다시 위 보험계약 체결 다음날인 2018.6.9.에도 요통 치료를 받는 등 이 사건 보험계약 체결 전후에 걸쳐 여러 차례 같은 부위 통증으로 인한 치료를 받았던 점,
② 원고 B은 위와 같이 계속치료를 하던 중 신경차단술을 받게 되었고, 신경차단술이 '수술'에는 해당되지 아니하지만 방사선 영상장치 등을 활용하여 모니터를 보면서 통증을 유발하는 정확한 신경주위 병변부위에 약물을 주입하는 시술로써 마취 후 이루어지는 전문적인 치료에 해당된다고 보이는 점,
③ 원고 B이 위와 같은 치료를 받은 사실을 고지하였더라면 보험료 등 이 사건 보험계약의 조건이 달라질 수 있었음을 원고들로서도 충분히 인식할 수 있었을 것인 점
등에 비추어 보면, 원고 B이 2018.6.5. 받은 신경차단술이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 원고들이 알지 못하였다고 하더라도 이는 현저한 부주의로 인한 것이라고 보이므로, 원고들이 고지의무를 위반함에 있어 적어도 중대한 과실이 있었다고 봄이 상당하다.
4) 3개월 이내 당뇨병 확정진단 또는 의심소견 받은 사실에 관한 고지의무 위반 여부
가) 원고B이 2018.6.5. G의원에서 진료를 받으면서, 위 의원의 의사는 진료기록부에 특이증상으로 'DM/HT(+/-)'라고 기재하여, 당뇨병이 있다는 취지로 기재한 사실은 앞서 본 바와 같다.
나) 그러나 앞서 본 사실 및 증거들, 변론 전체 취지에 의하여 알 수 있는 다음 사정, 즉
① 원고 B이 위 의원에 간 것은 요통 때문이고, 그 치료로 신경차단술을 받았을 뿐, 위 의원에서 당뇨병에 관한 어떠한 검사도 하지 않은 점,
② 초진 시 문진으로 당뇨병, 고혈압 등이 있는지를 확인하는 것이 일반적이고, 원고 B 역시 과거 당뇨병 의심 진단을 받은 경력이 있으므로 이를 진술하였을 가능성이 있는 점,
③ 이를 들은 위 의원 의사는 진료기록에 'DM(+)'로 기재하였을 수 있는 점,
④ 피고는 원고 B의 당뇨병이 위 2018.6.5. '발견'되었다고 하나, 당뇨병은 육안으로 발견되는 성질의 질병이 아닌 점 등을 고려하면, 원고 B이 2018.6.5. 당뇨병으로 확정진단 혹은 의심소견을 받았다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
다) 따라서 원고들이 이 부분 관련 고지의무를 위반하였다고 보기 어렵다.
5) 소결론
나. 보험금 청구에 관한 판단
이 사건 보험계약의 피보험자이자 수익자가 원고 B인 사실, 원고 B은 2020.4.21. 불안정 협심증을 진단받아 그 치료를 위하여 관상동맥조영술 및 중재술을 받은 사실, 이 사건 보험계약상 허혈성 심장질환으로 진단확정시 200만원, 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술시 20만원, 보험계약일로부터 1년 이상 경과한 시점에 심장질환 등 12대 특정질병 수술시 34대 특정질병수술비 300만원을 지급받을 수 있도록 정하고 있는 사실은 앞서 본 것과 같은바, 원고 B이 불안정 협심증으로 진단 및 치료를 받은 것은 이 사건 보험계약상 보험사고에 해당한다.
나아가 상법 제655조는 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 보험계약자 등의 고지의무 위반으로 인하여 보험계약을 해지한 때에는 보험금액을 지급할 책임이 없으나, 고지의무를 위반한 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다고 규정하고 있는 바, 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고 B에게 발생한 불안정 협심증과 원고들이 치료사실을 고지하지 아니한 추간판장애 및 경추통 사이에 인과관계가 있다고 보기는 어렵고 피고 역시 이 부분 인과관계 부존재에 대하여 특별히 다투지 아니하므로, 이 사건의 경우 원고들의 고지의무 위반이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명되었다고 할 것이어서, 피고는 보험금을 지급할 책임이 있다.
따라서 피고는 원고 B에게 보험금을 지급할 책임이 있다.
4. 결론
원고들은 이 사건 보험계약을 체결하면서 중요한 사항을 고지할 의무를 위반하였다 할 것이고, 이에 이 사건 보험계약의 해지는 적법하다. 다만, 이 사건의 경우 원고들의 고지의무 위반이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명되었다고 할 것이어서 피고는 보험금을 지급할 책임이 있다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생햇을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
