유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 「뇌졸중의 병력이 있으나 현재 신경학적 결함이 없는 경우 '뇌경색증(I63)' 진단확정을 받았다고 보기 어렵다」라는 판례(광주지방법원 2019나56851)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 보험회사의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
광주지방법원 2019나56851
1. 사실관계
가. 원고는 2012.6.15. 피고와 사이에 피보험자 원고, 보험기간 2012.6.15.부터 2027.6.15.까지, 보험가입금액 10,000,000원으로 정한 D계약을 체결하였다.
나. 이 사건 보험계약은 갱신형 뇌질환진단비(Ⅱ) 보장 특별약관을 포함하고 있다.
다. 원고는 2015.7.20.부터 같은 해 8.3.까지 E한방병원에서 상세불명의 뇌진탕 소견으로 치료를 받고, 2015.8.4. F병원에서 '뇌경색증의 후유증, 기타 후유증(I6.318)'이라는 진단을 받은 후 같은 달 9. 경 뇌CT검사를 받았으며, F병원 의사 G은 2015.10.20. 원고에 대하여 '상세불명의 뇌경색(증)(I63.9), 뇌경색증의 후유증, 기타 후유증(I69.318)'이라는 최종진단을 하였다.
라. 원고는 2015.10.26. 피고에게 이 사건 특별약관에 기한 뇌질환진단비를 청구하였으나, 피고는 그 지급을 거절하였다.
2. 피고(보험회사)의 주장
3. 판단
가.
나. 원고가 이 사건 특별약관이 정한 위와 같은 방법으로 뇌경색증 진단확정을 받은 사실이 있는지 보건대, 원고가 2015.8.9. F병원에서 뇌전산화단층촬영(뇌 CT)에 의한 검사를 받고, 그 결과 2015.10.20. 의사 G으로부터 '상세불명의 뇌경색증(I63.9), 뇌경색증의 후유증, 기타 후유증(I69.318)'이라는 진단을 받은 사실은 앞서 본 바와 같으나, 이와 함께 앞서 든 증거, 을 제3호증의 1,2의 각 기재, 제1심법원의 H협회에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 보완감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 이 사건 특별약관이 정한 진단방법으로 '뇌경색증(I63)' 진단확정을 받았다고 보기 어렵고, 달리 인정할 증거가 없다.
① 원고는 두통을 이유로 병원을 방문하여 뇌CT검사를 하고 '상세불명의 뇌경색증(I63.9), 뇌경색증의 후유증, 기타 후유증(I69.318)'의 진단을 받았고, F병원 진료기록지 및 진단서, F병원의 2015.7.17.자 외래기록지의 환자교육평가 및 신체검사, 병원의 의무기록에 신경학적 결함이 있다는 기록은 없다.
② E한방병원 의사 J이 작성한 원고에 대한 소견서에는 원고가 통증치료를 위하여 한약을 처방받았다고 기재되어 있고, F병원 의사 G이 작성한 원고에 대한 진단서에는 두통이 있어 검사를 시행하였다고 기재되어 있다.
③ H협회의 2018.5.11.자 진료기록감정촉탁회보에는 2015.8.4. 촬영한 CT상 좌측 기저핵에 뇌경색의 존재를 확인할 수 있는바 신경학적 장애 없이 두통 때문에 실시한 뇌 CT검사결과이므로 오래된 뇌경색으로 판단된다고 기재되어 있고, H협회의 2019.3.19.자 감정촉탁회신에는 원고에 대한 F 병원 2015.7.17. 외래기록지에는 신경학적 이상이 없는 것으로 기재되어 있고, 병원의 의무기록에 신경학적 이상이 있다는 기록이 없는 점에 비추어 원고에게 신경학적 결함이 없었던 것으로 보인다고 기재되어 있다.
④ H협회의 2018.5.11.자 진료기록감정촉탁회보에는 원고에 대한 최종 진단명과 질병분류코드가 두통 및 뇌경색(ICD10 I63.9)이라고 기재되어 있으나, 이는 제10차 국제질병사인분류(ICD)를 적용하여 원고에 대한 질병 코드를 판단한 것이므로 이 사건 특별약관에 정한 보험금 지급청구 요건에 부합하지 않는다.
⑤ H협회의 2019.3.19.자 감정촉탁회신에는 "원고에게 신경학적 결함이 없었던 것으로 보이므로 원고는 '뇌졸중의 병력이 있으나 현재 신경학적 결함이 없음'에 해당한다 할 것인데, 제6차 한국표준질병사인분류의 코딩지침서(VER. 2014)에 따르면 환자가 뇌졸중의 병력이 있으나 현재 신경학적 결함이 없는 경우 뇌졸중 병력에 대해서 별도의 코드를 부여하지 않고 병원치료를 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태를 주진단 코드로 부여하므로, 이를 기준으로 해서 의무기록을 바탕으로 판단하면 원고의 주진단 질병코드는 두통(KCD code: R51)이다"라고 기재되어 있다.
⑥ 원고에 대하여 '상세불명의 뇌경색증'으로 진단한 F병원 의사의 진단이 이 법원의 H협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과보다 더 전문적인 식견에 의한 진단이라고 단정하기 어렵다.
따라서 원고가 이 사건 특별약관에서 정한 '뇌경색증'진단확정을 받았음을 전제로 한 원고의 주장은 이유 없다.
다. 원고는 원고가 뇌경색증의 후유증(I69. 318)의 확정 진단을 받았는 바, 보험가입 후 최초로 뇌졸중 진단을 받고 치료를 받았거나 받고 있어 이를 최초 뇌경색증 진단으로 보아야 한다는 취지로 주장하나, 원고가 최초로 뇌졸중 진단을 받았다 하더라도 원고가 이를 이유로 치료를 받았거나 받고 있다고 볼 아무런 증거가 없을 뿐만 아니라, H협회의 2018.5.11.자 진료기록감정촉탁회보에 뇌경색으로 인해서 남아있는 신경학적 후유증이 없다면 '뇌경색증의 후유증, 기타 후유증'은 부적절한 진단이라고 기재되어 있는 점, 제6차 한국표준질병사인분류의 코딩 지침서(VER. 2014)에 따르면 I69-뇌혈관질환의 후유증 코드는 치료기간이 종료되었으나 잔여 결함이 여전히 존재하고 기타 진단 기준에 부합될 때만 사용되어야 하는 점 등에 비추어 원고가 부여받은 뇌경색증의 후유증(I69.318) 진단코드가 제6차 한국표준질병사인분류에 따라 부여되었다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
라. 원고는,
4. 결론
원고에게 신경학적 결함이 없었다면 '뇌경색증(I63)' 진단확정을 받았다고 보기 어렵다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
