유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 보험회사가 보험계약 체결당시 원발암 기준 분류특약에 대하여 구체적이고 상세하게 설명하지 않았다면 일반암 기준으로 보험금을 지급해야 한다는 판례(부산지방법원 2019가단342002)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 피고(보험회사)의 주장
3. 판단
4. 글을 마치며
부산지방법원 2019가단342002
1. 사실관계
가. 원고는 2015.12.29. 피고와 보험기간을 2015.12.29.부터 2087.12.29까지, 피보험자 및 사망을 제외한 기타수익자를 원고로 한 'C'보험계약을 체결하였다.
나. 원고는 2019.3.19. D병원에 입원하여 같은 달 22.까지 우측 갑상선 전절제술, 중심구획 경부림프절 박리술 및 약물치료를 받았고, (주) 갑상선암(진단코드 C73), (부)목 림프절 전이(C77) 진단을 받았다.
다. 이후 원고는 2019.4.12. 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하였다.
라. 피고는 2019.5.15.경 별지와 같이 이 사건 약관 [별표2]3)항에 기재된 소위 '원발암 기준 분류특약'에 따라서 갑상선암(C73)인 원발암을 기준으로 보험금이 지급되어야 한다는 전제하에 원고에게 암진단보험금 2,000,000원(가입금액 20,000,000원의 10%), 암진단(소액암제외)보험금 2,000,000원(가입금액20,000,000원의 10%), 암수술보험금 400,000원(가입금액 2,000,000원의 20%)을 지급하였다.
2. 피고(보험회사)의 주장
3. 판단
가. 관련 법리
또한 보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이 하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험 상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시 설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999.5.11. 선고 98다59842 판결 참조).
나. 일반암 보험금 지급사유의 발생
살피건대, 위 각 인정사실에 다음과 같은 사정들, 즉 분류번호 C77에 해당하는 암은 이 사건 약관 [별표2] 악성신생물(암) 분류표에서 '암'으로 규정하고 있는 '불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(분류번호 C76~C80)에 포함되는 점, 이 사건 약관에서 분류표 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점 등을 종합하여 보면, 원고와 같이 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다.
다. 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부
살피건대, 원발암 기준 분류특약에 따르면 이 사건의 경우와 같이 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암 진단비를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 상당하다.
또한 위 각 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉
① 이 사건 보험계약설계사인 E이 2019.5.30. 원고와 전화통화시 원고로부터 '원발암을 기준으로 해서 나간다는, 전이에 대해서는 듣지 않았잖아요.'라고 이야기를 듣자 원고에게 '그렇지, 내가 재발, 재진단암에 대한 것만 했지'라고 이야기 한 점
② 원발암 기준 분류특약이 이 사건 보험증권에는 기재되어 있지 않고, 이 사건 약관 중 [별표2]에 기재되어 있을 뿐인 점
③ 피고는 E이 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 원발암 기준 분류특약을 설명하였다고 주장하나, E이 이 법정에서 '청약서 작성 이전에 약관 혹은 상품 설명서를 보면서 원발암 기준 분류특약을 설명한 적이 없다, 이 사건 보험계약 체결 당시 원발암 기준 분류특약을 정확하게 알지 못했다'고 진술하였고, 재진단암 특약과 원발암 기준 분류특약의 의미를 정확하게 이해하지 못하고 있는 등 원고와 이해관계가 대립될 소지가 있는 E의 진술을 그대로 신빙하기 어려운 점,
④ 종래 갑상선에서 다른 부위로 전이된 암의 일반암 해당 여부에 관하여 보험계약자와 보험회사 사이의 잦은 분쟁이 있었고 이러한 갈등의 방지를 위해 최근 보험약관에 원발암 기준 분류특약이 명확하게 기재되고 있는 점 등을 종합하여 보면,
피고가 이 사건 보험계약을 체결할 당시 원고에게 원발암기준 분류특약에 대하여 구체적이고 상세하게 설명하였음을 인정하기 어려우므로, 피고는 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
