유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 주위조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 악성종양의 존재만 인정되면 중대한 암(C20)에 해당한다고 해석함이 타당하는 판례(서울중앙지방법원 2019가단5187455)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 피고(보험회사)의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2019가단5187455
1. 사실관계
가. 원고는 2009.7.31.일 피고와 자신을 피보험자 및 수익자로 하여 C보험 계약을 체결하였다. 이 사건 보험계약은 피보험자가 보험기간 중 중대한 암으로 진단 확정을 받은 경우 50,000,000원의 보험금을 지급한다고 정하고 있다.
나. 원고는 2015.1.5. F병원에 입원하여 대장내시경 검사를 시행한 결과 직장 점막하 종양이 발견되어 점막하 박리술을 통해 이를 절제하였다. F병원 병리과전문의는 절제된 종양을 1등급의 신경내분비종양으로 판독하고, 2015.1.15. 주치의인 소화기내과전문의 G은 임상적 추정 진단명을 '직장의 양성신생물, 질병분류번호 'D12.8'로, 향후 진료의견을 '2015.1.5. 내시경점막하 박리절제술 시행함, 주기적 관찰요함'으로 기재하여 진단서를 발급하였다.
다. 원고는 경과관찰을 위하여 2016.11.경과 2018.8경 위내시경, 대장내시경 검사를 받았는데, 원고의 주치의 G은 2019.3.29. 원고의 위 종양에 대한 최종 진단으로 '직장의 악성신생물', 질병분류번호 'C20'으로 기재한 진단서를 발급하였다.
라. 원고는 2019.4.25. 피고에게 암 진단 보험금을 청구하였으나 피고는 보험회사 측 병리전문의에게 의료자문을 받은 뒤 원고의 종양은 '신경내분비종양' 중에서도 '경계성 종양인 L세포타입의 신경내분비종양', 질병분류번호 'D37.5'로 판독되었다며 E특약에서 정한 '경계성종양으로 진단확정을 받은 때'에 해당하여 그에 따른 보험금(600만원)을 지급하겠다고 하였다. 원고는 그 수령을 거부하고 2019.8.12. 이 사건 소를 제기하였다.
2. 피고(보험회사)의 주장
3. 판단
이 사건 종양이 이 사건 주보험 약관에서 정한 '중대한 암'에 해당하는지 여부
가. 이 사건 주보험 약관이 정하는 '중대한 암'에 해당하기 위해서는 악성종양세포가 존재할 것과 주위 조직으로 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양일 것이 요구된다.
나. 먼저 악성종양세포가 존재하는지 여부에 관하여 살펴본다. 원고의 주치의인 G이 2019.3.29. 이 사건 종양에 관한 병리조직검사결과 등을 바탕으로 원고의 병명을 질병분류번호 C20에 해당하는 직장의 악성종양으로 최종 진단하였음은 앞서 본 것과 같다. 이처럼 병리 전문의사의 병리조직 검사결과보고서 등을 바탕으로 임상의사가 병명을 진단서에 기재하였다면, 이는 이 사건 주보험 약관 제15조, 별표 4에서 말하는 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 병리학적 진단으로 '암의 진단확정'이 있었다고 볼 수 있다.
이에 대하여 피고는 원고가 2016년 F병원 의사 I으로부터 이 사건 종양에 관하여 양성종양으로 최종진단을 받은 바 있고, 이 사건 종양은 경계성 종양인 'L세포타입의 신경내분비종양', 질병분류번호 'D37.5'에 해당하여 악성종양으로 볼 수 없다고 주장한다.
원고는 2016.12.5. F병원 의사 I응로부터 '최종진단', '직장의 양성종양', 질병분류번호 'D12.8'로 된 진단서를 발급받은 사실, 피고 보험회사 측 병리전문의는 글루카곤 면역 염색 결과에 근거해 '경계성 종양인 L세포타입의 신경내분비종양', 질병분류번호 'D37.5'로 의료 자문 결과를 회신한 사실을 각 인정할 수 있다. 그러나 앞서 본 사실과계, 이 법원의 H병원 G에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 내지 사실에 비추어 보면, 원고가 이 사건 종양에 관하여 악성종양으로 최종 진단 확정을 받았다는 것을 인정하는데 방해가 되지 않는다.
① 이 사건 종양에 관한 병리조직검사보고서에는 판독의사와 주치의가 각각 표시되어 있는데, 진단서의 작성자인 I은 그 어디에도 표시되어 있지 않다. 나아가 I 작성의 진단서상 진료의견을 보면, '이 사건 종양에 대한 병리검사 결과 직장의 신경내분비종양(카시노이드 종양)'으로 진단되었고, '이후 소화기내과 외래에서 추적 관찰 중'이라는 것으로서 최종 진단적 성격을 가진다고 볼 수 있는지 의문이다.
② 피고가 받은 의료자문 회신서는 글루카곤 면역 염색 결과에 근거해서 의견을 제시하였는데, 식약처에서는 2018.4.경 현재까지 특정L세포타입을 확인하기 위한 염색시약을 의료기기로 허가한 적이 없다고 하고 있다. J병원 병리과 전문의(K)는 글루카곤 면역염색 시약이 일부 회사에서 판매되고 있지만 L학회에서 검정하여 이들 시약의 진단 적정성을 평가한 것에 관한 보고가 아직 없다고 하고, 오히려 글루카곤 면역염색에서 양성으로 나왔더라도, 세로토닌이나 다른 폴리펩타이드가 나오면 악성으로 분류해야 하기 때문에 글루카곤 염색만을 들어 최종 L세포 타입의 종양으로 결정할 수 없다는 의견을 제시하고 있다.
피고가 받은 의료자문 회신서에서도 'L-cell marker 양성 반응한 부위가 다른 L-cell marker(PP)에 중복 반응할 수는 있다'고 하여 글루카곤 외에 다른 시약에 중복 받응할 수 있음을 인정하고 있으므로, 이 사건 종양이 경계성 종양인 'L세포타입의 신경내분비종양'이라는 의견 역시 신뢰성이 떨어진다.
③ 원고는 이 사건 종양에 대한 절제술을 받은 이후 경과 관찰을 위하여 2016년과 2018년 위내시경, 대장내시경 검사를 받았고 '특정 변화 없음'이라는 결과가 나왔으나 주치의 G은 직장 내 유암종의 경우 드물지만 전이가 가능하기 떄문에 원고의 이 사건 종양에 대하여 악성종양의 잠재성이 없다고 할 수 없어 2016.11.22.과 2018.8.14. '특정 변화 없음'이라는 검사결과에도 불구하고 향후 원고에게 발생할 수 있는 재발 등의 가능성에 비추어 원고의 이 사건 종양을 직장의 악성종양(C20)으로 최종 진단하였다. 원고에 대한 치료와 지속적인 경과관찰을 하여 왔던 주치의가 수차례 이루어진 병리검사 결과를 바탕으로 최종적으로 진단한 것이라면, 이를 신뢰하기 어려운 특별한 사정이 없는한 그 판단을 존중하는 것이 타당하다.
다. 다음으로 이 사건 종양이 '주위조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양'에 해당하는지 살펴본다. 앞서 본 인정사실, 위에서 든 증거들 등 다음의 각 사정을 종합하여 보면, 이 사건 종양은 주위 조직으로 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양이라고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 종양은 이 사건 주보험 약관이 정하는 '중대한 암'에 해당한다.
① 이 사건 보험계약의 약관이 '중대한 암'을 주위 조직으로 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양이라고 정의하면서 악성종양 중 침범 정도가 낮은 초기암 등을 제외하고 있는 점에 비추어 보면, 이 사건 주보험 약관이 보장하는 중대한 암이란 악성종양세포일 뿐만 아니라 그것의 발현 정도가 심해져 주위 조직으로의 침윤파괴적 증식이 실제로 나타난 경우만을 의미한다는 해석이 가능하고, 그러한 해석이 객관성과 합리성이 인정된다.
그러나 다른 한편, 이 사건 주보험 약관에서는 침윤파괴적 증식으로 '특징지을 수 있는'이라고 정하고 있을 뿐 침윤파괴적으로 '증식한'이라고 정하고 있지 않는데, '주위조직으로 침윤파괴적으로 증식하는 특징'이 바로 악성종양세포의 세포병리학적 특징이고, 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식 할 수 있는 성향을 보이는 세포를 의학적으로 악성종양세포로 진단하는 것이므로, 악성종양세포가 존재한다고 인정된 경우라면 당연히 그 악성종양세포는 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식하는 특징을 가진다고 할 수 있다. 따라서 '주위 조직으로 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양' 부분은 별개의 요건을 정한 것이 아니라 악성종양의 일반적 특징을 부연한 것에 불과하다는 해석도 충분히 가능하고, 그러한 해석의 객관성과 합리성도 인정된다.
위와 같이 '주위 조직으로 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는'이라는 부분은 주위 조직으로 침윤파괴적으로 '증식한'이라는 의미뿐만 아니라 '증식할 수 있는'이라는 의미로도 해석될 수 있어 이는 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당한다. 따라서 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 정한 작성자 불이익의 원칙에 따라서 고객에게 유리하게 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 악성종양의 존재만 인정되면 중대한 암에 해당한다고 해석함이 타당하다.
② 이 사건 주보험 약관에서는 별표4 "중대한 질병"의 정의에 대하여 규정하면서, 'Ⅰ. 중대한 암'에 대하여 '악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외합니다'라고 하여 제외되는 악성종양에 대하여 구체적으로 규정하고 있다. 이 사건 주보험 약관의 '중대한 암' 부분을 보면 악성종양인데도 보장에서 제외되는 경우를 정하면서 종양의 깊이, 크기, 병기 분류 등 구체적인 수치나 기준을 제시하여 상세히 정하고 있다. 즉, 중대한 암에 해당하는 구체적인 특징에 대한 추가 요건이 아니라 제외되는 악성종양에 대하여 구체적인 기준을 제시하며 규정하고 있고, '중대한 암'에 대하여는 '침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양'이라고만 규정하고 있는 것이다.
이는 이 사건 보험약관의 다른 조항들 즉, 'Ⅱ. 중대한 급성심근경색증'에서는 '발병 당시 다음의 2가지 특징을 모두 보여야 합니다'라고 하거나 'Ⅲ. 중대한 뇌졸중'에서도 아래와 같이 구체적으로 '진료기록부상의 전형적인 병력을 기초로 하여야 하고, 영구적인 신경학적결손이란 주관적인 자각증상이 아니라 신경학적검사를 기초로 한 객관적인 신경학적증후에 나타난 장애'라고 명시하고, 'Ⅳ. 말기신부전증'에서도 '양쪽 신장 모두가 비가역적인 기능부전을 보이는 말기신질환으로서 보존요법으로는 치료가 불가능하여 혈액투석이나 복막투석을 지속적으로 받고 있거나 받은 경우를 말하며 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증을 말기 신부전증에서 제외합니다'라고 적극적으로 규체적인 기준을 제시하고 있는 것과는 구별된다.
따라서 '침윤파괴적 증식'의 의미나 '중대한 암'에 해당되는 악성종양에 관하여 보험약관상 명시적인 규정을 두는 것이 불가능하다거나 현저히 곤란하다고 볼 만한 특별한 사정이 없으므로, 이러한 명시적인 규정이 없는 이상 위 약관 규정은 위에서 본 것과 같이 고객인 원고에게 유리하게 해석되어야 한다.
③ 설령
4. 결론
작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 악성종양의 존재만 인정되면 중대한 암에 해당한다고 해석함이 타당하다. 이에 피고는 원고가 이 사건 종양에 관하여 악성종양으로 최종 진단 확정 받았음에 암진단 보험금을 지급할 의무가 있다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
