유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 보험약관상 심한 추간판탈출증의 해석과 이에 대한 보험회사의 설명의무 위반 여부에 대한 판례(서울고등법원 2021나2038575판결)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
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제1심판결 : 서울중앙지방법원 2014가합52297판결
환송전판결: 서울고등법원 2017나2030581판결
환송판결: 대법원 2018다279217판결
본판결: 서울고등법원 2021나2038575 판결
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순서
1. 전제된 사실관계
2. 피고(보험회사)의 주장
3. 본안에 관한 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울고등법원 2021나2038575 보험금
1. 전제된 사실관계
가. 보험계약의 체결
원고는 피고와 사이에, 피보험자 및 보험수익자 원고, 납입기간 20년으로 정하여 2011.9.23. C 계약(이하 '이 사건 제1보험계약'이라 한다), 2012.10.16. D 계약(이하 ' 이 사건 제2보험게약'이라 한다)을 각 체결하였다.
나. 낙상사고의 발생 및 치료 경과
1) 원고는 2012.10.27. 서울 도봉구에 있는 도봉산 등반 후 하산하는 도중 급격한 내리막에서 아래로 굴러 떨어지는 사고를 당하였고, 2012.11.4. F병원 응급센터에 내원하여 어깨 통증 등을 호소하여 이에 대한 진료와 투약 처방을 받았다. 그 후 2012.11.8. 서울 동대문구 H에 있는 G병원에 내원하여 정형외과에서 X-ray와 MRI 검사를 통해 '기타 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 상세불명의 손상, 팔꿈치 염좌' 진단을 받았고, 신경외과에서 '요추의 염좌 및 긴장, 허리척추원반의 외상성 파열'의 진단을 받았다.
2) 원고는 2012.12.3. G병원에 입원하여 그 다음날인 2012.12.4. 정형외과에서 '관절경적 SLAP 봉합술', 신경외과에서 요추 4번-5번, 요추 5번-천추 1번 부위에 대한 '경막외 감압 신경성형술'을 받은 후 2012.12.7. 퇴원하였다.
다. 후유장해진단 및 보험금청구
1) 원고는 2012.12.11. G병원에서 AMA방식에 따른 운동범위 측정결과 '방사통과 감각이상을 동반한 약간의 추간판탈출증'이 있다는 소견과 '허리 척추 원반의 외상성 파열(요추5번-천추1번), 척추 염좌' 진단 및 이 사건 사고의 상해기여도는 100%라는 내용의 후유장해진단을 받았다.
2) 원고는 2012.12.12. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 원고의 척추에 후유장해가 생겼고 그 후유장해가 보험약관 장해분류표 6. 가. 9)항의 '약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)'에 해당한다고 주장하며, 장해지급률 10%에 해당하는 보험금을 청구하였다.
라. 보험금지급 및 확인서 작성
1) 원고는 2013.2.7. 피고와 사이에, 원고의 척추 장해에 대한 이 사건 사고의 관여비율인 기여도가 80%라는 점을 합의하고, 피고가 작성하여 온 아래 기재와 같은 확인서에 서명날인 하였다.
2) 피고는 원고에게 48,000,000원의 후유장해보험금을 지급하였다.
마. 2차 후유장해 진단 및 보험금 청구
1) 원고는 2013.5.16. G병원에 내원하여 '2013.3.경 건물 옥상의 철문에 부딪쳐 넘어진 후 허리통증이 악화되었다'는 증상을 호소하였고, 그 병원 의료진으로부터 요추 4번-5번, 요추 5번-천추 1번 부위에 대한 '추간판 내 고주파 열치료술'과 '경막외 감압신경성형술'을 받았다.
2) 그 후
3) 원고는 2013.8.1. 피고에게 위와 같은 후유장해진단을 근거로, 척추장해에 대해서는 후유장해가 악화되어 '심한 추간판탈출중'에 해당하고, 팔의 장해에 대하여는 '한팔의 3대관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해'가 남았다는 이유로 각 후유장해보험금 지급청구를 하였다.
2. 피고(보험회사)의 주장
1) 원고가 2013.2.7. 위2.의 라.1)항 기재와 같이 이 사건 사고로 인한 원고의 후유장해는 '약간의 추간판탈출증'이며 사고 관여비율은 80%임을 확인하고 지급률 10%를 적용하여 보험금을 지급 받는 것에 동의하면서 피고에게 향후 추가 청구, 민원 등 일체의 이의를 제기하지 않는다는 취지의 확인서를 작성하여 줌으로써 청구의 포기 및 부제소합의를 하였으므로, 이 사건 소는 위 합의에 반하여 제기된 것으로서 부적합하다.
2) 설령 그렇지 않더라도,
3. 본안에 관한 판단
가. 원고가 이 사건 보험약관에서 정한 '심한 추간판탈출증'에 해당하는지 여부
이 사건 보험약관의 일부인 이 사건 장해분류표는 '총칙'과 '장해분류별 판정기준'으로 구성되어 있는 사실, 위 '총칙' 에서는 '장해'를 '상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태'라고 정의하고 있고, '영구적'을 '원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우'라고 정의하고 있는 사실, 또한 신체부위별로 장해를 구체적으로 정하고 있는 위 '장해분류별 판정기준'에서는 '척추의 장해'중 추간판탈출증을 '약간의 추간판탈출증', '뚜렷한 추간판탈출증', '심한 추간판탈출증'의 3단계로 구분하면서, '약간의 추간판탈출증'을 '특수검사에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통 또는 감각 이상이 있는 경우', '뚜렷한 추간판탈출증'을 '추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우', '심한 추간판탈출증'을 '추간판탈출증으로 인하여 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'라고 규정하고 있다.
위 인정사실에 의하면, 앞서 본 '장해분류별 판정기준' 중 '심한 추간판탈출증'을 정한 조항은 그 문언만에 의하여 약관 조항의 의미가 반드시 명확한 것은 아니라고 볼 수도 있다.
그러나 이 사건 장해분류표 '총칙'의 정의 조항과 '장해분류별 판정기준' 중 추간판탈출증과 관련한 여러 조항을 포함하여 약관의 전체적인 논리적 맥락 속에서 위 약관 조항이 갖는 의미를 살피건대,
① 이 사건 장해분류표 '총칙'에 '장해'를 '장래 회복의 가능성이 없는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태'로 '영구적'을 '원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우'로 각 정의하고 있는 점,
따라서 '장해분류별 판정기준' 중 '심한 추간판탈출증'을 정한 조항을 '추간판을 2마디 이상 수술'한 것만으로도 그에 해당하는 것으로 규정하고 있다고 해석할 여지는 없고, '하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'에 '심한 추간판탈출증'에 해당하는 것과 마찬가지로, '추간판을 2마디 이상 수술하고 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'에 '심한 추간판탈출증'에 해당한다고 일의적으로 해석할 수 밖에 없다.
그러므로 원고가 이 사건 보험약관에서 정하고 있는 '심한 추간판탈출증'에 해당하여 이 사건 각 보험계약에 따른 보험금을 청구하기 위해서는 '추간판을 2마디 이상 수술하고 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'에 해당하여야 할 것인데, 원고가 제출한 증거들만으로 원고가 '추간판을 2마디 이상 수술하고 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'에 해당한다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
나. 피고의 설명의무 위반 여부
1) 이 사건 보험약관은 척추 장해와 관련한 후유장해보험금의 지급사유를 '심한 추간판탈출증', '뚜렷한 추간판탈출증', '약간의 추간판탈출증'등으로 구분하고 그 각각에 대한 보험금 지급률을 규정하고 있으므로, 이 사건 보험약관 중 '심한 추간판탈출증'에 관한 부분은 보험사고와 보험금의 내용에 관한 것이기는 하다.
그러나 앞서 든 증거들, 즉 ① 이 사건 보험약관 및 그 일부인 '장해분류별 판정기준'에 의하면 보험사고에 해당하는 신체장해의 유형에 대하여 이를 세분화하여 구체적으로 적시하고 자세한 설명을 하고 있는 점, ② 위 '장해분류별 판정기준'은 금융감독원이 마련한 질병 상해보험 표준약관에서 정한 장해 및 장해분류별 판정기준에 관한 규정을 그대로 원용한 것이고, 다수의 보험사가 위 표준약관을 인용한 보험약관을 작성하여 보험계약을 체결하는 것으로 보이는 점, ③ 보험계약자의 입장에서 이 사건 보험약관의 '장해분류별 판정기준'상 '심한 추간판탈출증'에 해당하는 장해가 어느 정도의 장해인지에 관한 설명을 들었더라면 이 사건 각 보험계약을 체결하지 않았으리라고 인정할 만한 사정도 엿보이지 않는 점 등을 종합하여 보면,
이 사건 보험약관 중 '심한 추간판탈출증'에 관한 부분에 대하여 피고에게 명시 설명의무가 있다고 할 수 없으므로, 피고가 이에 관하여 명시 설명의무를 이행하지 아니하였더라도 위 규정은 이 사건 각 보험계약의 내용이 되어 당사자를 구속한다고 봄이 상당하다.
따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 이에 대하여 원고는,
4. 결론
따라서 원고는 이 사건 보험약관에서 정한 '심한 추간판탈출증'에 해당하지 아니하므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 청구는 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
