유진손해사정 양손사 양유진손해사정사입니다.
오늘은 「유방암치료를 위해 투여받은 셀레나제, 지닥신 등의 약제, 고주파온열치료는 질병치료에 해당, 질병입원의료비 지급하라」는 서울중앙지방법원 판례(2021가단5003345)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 보험회사의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2021가단5003345판결
1. 사실관계
가. 원고는 2009.3.10. 보험회사와 사이에 원고를 피보험자로 한 'C'계약을 체결하였다.
나. 원고는 2018.4.24. D병원에서 '오른쪽 유방암' 진단을 받고 수술전항암요법을 시행받았으며, E병원에 2018.8.21.부터 같은 해 9.23.까지 34일간, 2018.9.25.부터 같은 해 11.7.까지 44일간 입원하여 치료를 받았고, 2018.11.20. D병원에 입원하여 우측유방부분절제술 및 액와림프절제술을 시행받고 같은 달 24. 까지 입원치료를 받았다.
다. 원고는 그 후 E병원에서 2019.3.13.부터 같은해 8.14.까지 사이에 69일간 입원치료를 받았고, F병원에서 2020.5.21.부터 같은 해 10.22.까지 사이에 16일간 입원치료를 받았다. 원고는 위 기간 동안 E병원에서 셀레나제, 자닥신, 루치온주(글루타치온), 에이티피주, 비타디본주 등을 투여받고, 고주파 온열치료 및 비침습적 무통증신호요법치료를 병행하면서 의료비로 34,920,030원을 지출하였고, F병원에서 셀레나제, 압노바, 싸이케어주 등을 투여받고, 도수치료, 고주파 온열치료를 병행하면서 의료비로 15,555,070원을 지출하였다(이하 원고가 위 기간동안 위와 같이 치료받은 내력을 '이 사건 각 치료'라 한다).
라. 보험회사는 위 나. 항 기재 기간동안의 입원치료와 관련해서는 원고에게 보험금을 모두 지급하였다. 그런데 원고가 이 사건 각 치료와 관련한 보험금의 지급도 보험회사에게 청구하였으나(E병원에서의 치료에 대하여는 2019.8.29.까지, F병원의 치료에 대하여는 2020.10.26.까지), 보험회사는 F병원에서의 질병입원의료비 등 합계 4,404,070원만을 원고에게 지급하였다.
2. 보험회사의 주장
3. 판단
가. 보험금 지급의무 발생 여부
(1) 질병치료 관련
법원의 G협회의료감정원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 각 치료는 이 사건 특별약관에서 정한 질병입원의료에 해당한다고 봄이 타당하고, 이를 단순히 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료에 해당한다고 보기 어렵다.
① 이 사건 보험계약은 암의 직접 치료를 위해 지출된 비용을 보장하는 보험계약이 아니라 질병으로 인한 입원치료비를 보장대상으로 하고 있다. 따라서 암을 직접 제거하거나 치료하기 위한 직접체료에 한정하는 것이 아니라 이로 인해 발현되는 증상을 호전시키거나 후유증 예방을 위한 치료도 질병치료에 해당하는 것으로 봄이 타당하다.
② 담당의사가 전문가로서 환자에게 해당 약제의 투약과 치료를 결정하였다면 특별한 사정이 없는 한 해당 치료의 필요성이 있었던 것으로 보아야 하고, 의사의 의학적 판단에 기초하여 이루어진 치료는 특별한 사정이 없는 한 존중될 필요성이 있다.
③ 의학계에서는 유방암의 치료와 관련하여 표준치료(수술, 항암치료, 방사선치료, 항호르몬치료, 표적치료 등) 이외에도 면역치료, 항산화치료 등의 유효성을 부정하고 있지 않다.
④ 원고가 투여받은 셀레나제, 자닥신, 루치온주, 비타디본주 등의 약제는 면역치료 및 면역조절 작용이 뛰어나거나 항산화 효과가 있고, 고주파온열치료는 암세포자멸과 암 성장을 저해하는 효과가 있는 것으로 의학계에서는 알려져 있다.
⑤ 원고의 진료기록을 감정한 G협회는 다음과 같은 의견을 피력하였다.
ⓐ 원고의 암의 재발가능성이 없다고 단정할 수는 없어 정기적인 추적 관찰이 필요하다.
ⓑ 원고가 투여받은 셀레나제 등 주사제는 유방암 치료 후 증상완화를 돕거나 항암치료로 인한 부작용, 후유증 관리, 면역증강 등을 위한 보조제로, 고주파온열치료와 비침습적 무통증 신호요법도 위와 같은 목적으로, 도수치료는 항암치료를 인한 말초신경병증, 유방암 수술을 위한 액와림프절 절제술 후 나타날 수 있는 림프부종 예방으로 고려될 수 있다.
(2) 입원의 필요성 및 상당성 관련
다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고의 입원에는 필요성과 상당성이 있다고 봄이 타당하다.
① 이 사건 보험의 약관에는 '질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우' 보험금을 지급하는 것으로 정하고 있을 뿐, 입원을 해야만 가능한 치료행위에 한하여 보험금을 지급하도록 규정하고 있지는 않다.
② 입원의 필요성은 입원 당시 환자의 건강상태 상황 등에 따라 다를 수 있고 입원기간의 적정성 역시 일률적으로 판단하기 어렵다. 환자의 입원치료에 따른 진료 약물의 처치 및 경과의 관찰 등은 전문가인 의사가 의학적 판단에 기초해 실시하는 것으로, 의사의 판단을 신뢰하기 어려울 만한 특별한 사정이 없는 한 이를 존중함이 타당하다.
③ 원고의 진료기록을 감정한 G협회는 다음과 같은 의견을 피력하고 있다.
ⓐ 주사치료의 경우 각 주사치료에 따른 이상 작용이 나타날 수 있다. 입원결정은 담당의사의 평가에 따라 고려될 수 있다.
ⓑ E병원 입원 당시 주치의의 판단으로는 환자의 상태가 의료진의 지속적인 관찰이 요구되었고, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요하여 입원치료를 권유한 것으로 판단된다. 원고가 E병원과 F 병원에서 입원하여 받은 치료가 의사의 재량범위를 일탈한 것은 아니다.
④ 보험회사 스스로도 원고가 F병원에서 입원하여 치료받은 것과 관련하여 질병입원비와 질병입원의료비의 일부를 지급하였다.
나. 지급해야 할 보험금
4. 결론
원고가 투여받은 셀레나제, 자닥신, 루치온주, 비타디본주 등의 약제는 면역치료 및 면역조절 작용이 뛰어나거나 항산화 효과가 있고, 고주파온열치료는 암세포자멸과 암 성장을 저해하는 효과가 있는 것으로 질병치료에 해당한다고 봄이 타당하다.
이 사건 각 치료는 모두 이 사건 보험계약에서 정한 질병입원의료비의 지급요건에 해당한다고 봄이 옳다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
