유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 산모의 염증으로 신생아의 뇌성마비 증상이 발생하였고, 이로 인하여 후유장해가 발생한 경우, 상해후유장해보험금을 지급하라는 법원(인천지방법원 2021가단257186)에 판례를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 원고(보험회사)의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
인천지방법원 2021가단257186
1. 사실관계
가. 원고는 2017.3.6. 피고와 사이에, 피고가 임신 중인 태아를 피보험자로, 보험기간은 2017.3.6.부터 2117.8.28. 까지로 하는 'C'계약을 체결하였다.
나. 원고는 임신 34주 1일차이던 D 일자 배뭉침과 조기진통으로 인하여 E병원에 입원 중 F병원으로 전원하여 피보험자인 소외 G 을 출산하였는데, 출산 당시 G의 몸무게는 2.15kg였으며 출산 후 태반조직검사결과 융모양막염으로 진단되었고, 두부MRI검사 결과 뇌실주변백질연화증(PVL) 소견이 확인되었다. 이후 G은 2018.11.22.경 뇌성마비로 인하여 뇌병변장애 3급의 장애인으로 판정되었고, 2020.11.18. 경 이학적 검사상 하지관절 기능장해 진단을 받았다.
다. 피고는 2020.11.23.경 융모양막염에 의한 뇌손상으로 G에게 장해가 발생하였다고 하면서 상해후유장해보험금을 청구하였다.
라. 피고는 2023.1.11. H정형외과 I의사로부터,
이 사건 약관상 '한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때(지급률 30%)(양측 고관절 및 양측 족관절 각각)' 및 '한 발의 5개 발가락 모두의 뚜렷한 장해를 남긴 때(지급률 30%)(양측 족지관절 각각)'에 해당한다는 취지의 후유장해진단서를 발급받았다.
2. 원고(보험회사)의 주장
이 사건 보험계약의 피보험자인 G이 분만 과정에서 융모양막염에 의한 뇌손상으로 장해상태에 이르렀다고 하더라도, 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외된다고 할 것인데,
3. 판단
가. 상해후유장해의 해당 여부
상해보험에서 "외래의 사고"라 함은 그 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 사고를 의미한다고 할 것인바, 앞서 본 기초사실 및 앞서 든 증거들을 종합하면, 피보험자인 G의 입장에서, G의 후유장해는 G의 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인 또는 선천적, 유전적 질환에 기인한 것이 아니라 G의 신체 외부인 산모로부터 작용한 분만 과정에서의 융모양막염이라는 외부적인 원인에 의하여 발생한 것으로 봄이 상당하므로, 위와 같은 외부적인 원인에 의하여 G에게 뇌성마비 증상이 발생하였고, 그 뇌성마비 증상으로 인하여 G의 후유장해가 발생한 이상, 이는 외래의 사고로 인하여 상해후유장해가 발생하였다고 볼 것이다.
나. 80% 이상의 장해지급률 해당 여부
앞서 본 기초사실 및 앞서 든 증거들을 종합하면, G의 다리 장해와 관련하여서는 이 사건 약관상 [별표1] 장해분류표의 제9조 가. 항의 3)호에 따라 '한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때(지급률 30%)(양측 고관절 및 양측 족관절 각각)'에 해당하여 각 관절별로 각 30%의 지급률이 인정되므로
따라서 피보험자인 G에게 이 사건 약관에 따른 80% 이상의 장해지급률에 해당하는 장해가 발생하였다고 볼 것이다.
4. 결론
결국 원고(보험회사)로서는 피고에 대하여 이 사건 보험계약에 기한 상해후유장해보험금 지급의무를 부담한다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
실력과 진정성을 가지고 여러분들의 든든한 동반자가 되어 드릴 것을 약속 드립니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
