유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 「중대한 뇌졸중으로 단기간 내에 사망한 경우도 첫번째 CI로 진단확정된 이후에 사망한 경우에 해당한다고 보는 것이 타당, CI 사망보험금을 지급받을 수 있다」 는 서울중앙지방법원(2022나12038판결)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 인정사실
2. 보험회사의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2022나12038판결
1. 인정사실
가. 원고의 부C(이하 '망인'이라고 한다)은 2020.7.25. 06:30경 거주하는 아파트 화장실에서 쓰러져 D병원 응급실로 후송되었다가 2020.7.27. 15:27 사망하였다.
나. D병원 의무기록사본과 사망진단서에 의하면, 119구급대가 도착하였을 당시 망인은 심장 무수축(asystole) 상태로 심폐소생술(CPR)을 시행하였고, 당시 주증상은 심장마비로 진단되었으며, 위 병원에서 연명치료 중단 결정으로 2020.7.27. 사망하였다. 직접사인은 중증뇌부종이고 중증뇌부종의 원인은 지주막하 출혈이다.
다. 원고는 2013.3.7. 보험회사와 피보험자를 망인으로 하는 'E'보험계약을 체결하고, 사망시 보험수익자를 원고로 지정하였으며, 계약 당시 'F'도 가입하였다.
2. 보험회사의 주장
3. 판단
가. 중대한 뇌졸중인지 여부
1) 이 사건 보험계약 약관 제15조 제1항, [별표 2] 제3항에 의하면 '중대한 뇌졸중'이라 함은 거미막밑(지주막하)출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내 출혈, 뇌경색이 발생하여 '뇌혈액순환의 급격한 차단'이 생겨서 그 결과 '영구적인 신경학적 결손(언어장애, 운동실조, 마비 등)'이 나타나는 질병을 말하고, '뇌혈액순환의 급격한 차단'은 의사가 작성한 진료기록부상의 전형적인 병력을 기초로 하여야 하며, '영구적인 신격학적 결손'은 신경학적 검사를 기초로 한 객관적인 신경학적 증후로 나타난 장애로서 별표6 장해분류표에서 정한 "신경계에서 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때"의 지급률이 25% 이상인 장해상태 [장해분류별 판정기준 13. 신경계 정신행동 장해 가. 장해의 분류 1) 및 나. 장해 판정기준 1) 신경계 ①, ③에 따라 함]를 말하며, 별표6 장해분류표의 장해분류별 판정기준 13. 나. 1) ①은 신경계에 장해를 남긴 때를 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 인하여 일상생활 기본동작 제한 장해평가표의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때로 정하고 있다. 또한 중대한 뇌졸중의 진단확정은 뇌전산화단층촬영(Brain CT Scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET scan), 단일광자전산화단층술(SPECT), 뇌척수액 검사를 기초로 영구적인 신경학적 결손에 일치되게 "중대한 뇌졸중"에 특징적인 소견이 발병 당시 새롭게 출현함을 근거로 하여야 한다.
따라서 비록 위 약관에서 정한 장해상태에 이르렀는지 의학적으로 분명한 진단이 이루어지지 않았다고 하더라도, 질병의 진단 방법, 질병으로 인한 증상과 그 정도, 질병 이후의 경과, 약관에서 정한 장해상태에 이르렀는지 여부에 관하여 의학적 진단을 받지 못한 경위 등에 비추어 질병의 중대성을 평가할 수 있다고 보는 것이 타당하다.
또한 위 약관에서 질병의 중대성 판정기준을 영구적인 신경학적 결손으로 일정한 정도에 이르는 장해상태 이상일 것으로 정하고 있기는 하나, 이는 질병의 중대성을 판정하는 기준이지 사망하지 않고 장해상태로 생존할 것을 요건으로 추가한 것이라고 볼 수는 없다.
2) 이 사건에서 보건대, 망인에 대한 사망진단서, 의무기록사본에 의하면, 망인의 사인은 뇌전산화단층촬영 결과에 기초하여 '지주막하 출혈'로 진단된 사실이 인정되고, 망인이 그 지주막하 출혈로 인하여 곧바로 의식을 잃고 심장 무수축 상태로 심폐소생술을 받으면서 응급실로 후송되었다가 57시간만에 사망에 이른점, 지주막하 출혈로 인한 경과가 단시간 내 사망에 이를 정도로 중하여 약관에서 정한 바와 같은 의학적 진단을 받지 못한 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 망인의 지주막하 출혈은 위 약관에서 정한 영구적인 신경학적 결손이 나타난 경우에 해당한다고 보는 것이 타당하다.
따라서 망인의 질병은 위 약관에서 정한 중대한 뇌졸중에 해당한다고 판단된다.
나. 이 사건 특약 약관의 따른 보험금
이 사건 특약 약관 제17조 제2항, 제1항에 의하면, 피보험자가 보험기간 중 "첫번째 CI"로 진단확정 되거나 수술을 받은 이후에 제1호에서 정한 "두번째 CI보험금"지급사유가 발생하지 아니하고 사망한 경우 사망보험금을 지급받을 수 있다.
이 사건 보험계약의 약관에서 중대한 질병이 발생한 때로부터 사망할 때까지 일정기간 생존할 것을 CI 보험금 지급의 요건으로 정하고 있지 않은 점, 이 사건 특약 약관에서도 첫 번째 CI로 진단확정 된 때로부터 사망할 떄까지 일정 기간 생존할 것을 특약의 사망보험금 지급 요건으로 정하고 있지 않은 점, 보험약관의 해석에서 작성자 불이익의 원칙 등에 비추어 보면, 이 사건과 같이 중대한 질병이 발생하여 단기간 내에 사망한 경우도 첫번째 CI로 진단확정된 이후에 사망한 경우에 해당한다고 보는 것이 타당하다.
보험회사가 CI보험금의 지급사유에 해당하지 않는다는 주장의 근거로 제시하는 대법원 2013.5.23. 선고 2011다45736 판결은 장해보험금 지급 약관의 해석에 관한 것이어서 사망보험금의 지급을 구하는 이 사건에 직접 적용된다고 볼 수 없을 뿐만 아니라, 위 판례에 의하더라도 중복지급을 인정하는 별도의 규정을 두고 있다면 사망보험금 외에도 동일한 재해로 인한 장해보험금을 지급받을 수 있다는 것인데, 이 사건 특약에 따른 사망보험금은 이 사건 보험계약에 따른 사망보험금 내지 CI보험금과 중복해서 지급할 것을 예정하고 있다.
4. 결론
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
감사합니다.
