「갑상선에서 전이된 림프절의 악성신생물을 갑상선암으로 분류한다」는 내용의 분류기준은 설명의무 대상에 해당..관련 판례 알아보기

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 갑상선에서 전이된 림프절의 악성신생물을 갑상선암으로 분류한다는 내용의 분류기준은 설명의무 대상에 해당하는다는 판례를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.

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순서

1. 기초사실

2. 보험회사의 주장

3. 판단

4. 글을 마치며

서울중앙지방법원 2020나57112

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1. 기초사실

가. 원고는 2016.8.3. 보험회사와 사이에 보험계약을 체결하였다.

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나. 원고는 2018.8.30. B병원에서 갑상선 절제술 및 중심구획 경부 림프절 박리술, 변형된 근치적 양측 경부 림프절 박리술을 받았고, 2018.9.5. 위 병원에서 최종진단을 받았는데, 진단서의 질병분류번호란에는 C73, C77.0이 기재되어 있다.

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다. 원고는 보험회사에게 위 진단을 근거로 암치료보험금을 청구하였고, 보험회사는 2019.10.15. 갑상샘 암치료비보험금으로 3,000,000원을 지급하였다.

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2. 보험회사의 주장

 

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3. 판단

위 인정사실에 의하면 원고는 C77 진단이 확정된 경우에 해당하는데, 이 사건 약관 제5조 유의사항 및 [별표2] 주)3.에 기재된 이 사건 분류기준에 의하면 전문의로부터 C77 진단을 받았더라도 그 원발부위가 갑상선의 경우에는 원발부위를 기준으로 하여 "암"이 아니라 "갑상선암"으로 분류된다.

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한편 보험계약의 주요한 부분인 보험사고 또는 보험금 지급사유는 일반적으로 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 이 사건 약관에서 "암" 진단이 확정되었을 때를 보험금 지급사유로 정하고 있는 사실은 위에서 본 바와 같고, 이 사건 약관 제5조에서 C77으로 분류되는 악성신생물을 "암"에서 제외한다고 명시적으로 정하고 있지 않으며, 이 사건 약관 [별표2] 본문 분류표에는 C77도 대상 악성신생물에 포함되는 것으로 기재되어 있으므로, 원고가 주장하는 바와 같이 보험회사가 이 사건 분류기준에 대한 설명의무를 위반하여 이 사건 분류기준을 이 사건 보험계약의 내용으로 인정할 수 없는 경우에는 원고가 진단받은 목 림프절전이(C77.0)도 이 사건 약관상 보험금 지급사유인 "암"에 해당하는 것으로 해석할 수 있다. 설령 보험회사의 주장과 같이 갑상선암의 목 림프절 전이를 의학적으로 갑상선암과 별도의 암으로 볼 수 없다고 하더라도 이는 마찬가지이다.

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그렇다면 이 사건의 주된 쟁점은 이 사건 분류기준에 대한 설명의무위반 여부라고 할 수 있으므로 이에 관하여 본다.

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가. 관련 법리

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나. 설명의무 대상에 해당하는지 여부

위 인정사실 및 앞서 등 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 분류기준은 설명의무 대상에 해당한다.

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① 이 사건 분류기준에 의하면 이 사건의 경우와 같이 갑상선에서 전이된 악성신생물은 원발부위를 기준으로 일반암이 아닌 소액암인 "갑상선암"으로 분류되고 이는 지급 보험금의 종류나 액수와 연결되므로, 이 사건 분류기준은 보험계약의 중요내용에 해당한다고 볼 수 있다.

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② 그동안 갑상선암에서 다른 부위로 전이된 악성신생물의 일반암 해당 여부에 관하여 보험계약자와 보험회사 사이에 잦은 분쟁이 발생하는 등 그 해석을 달리할 여지가 있었을 뿐 아니라, 원발부위에 따른 질병분류 기준은 그 내용이 복잡하고 전문적인 용어 등을 포함하고 있어 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 보기 어렵다.

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③ 한국표준질병 · 사인분류 지침에 의하면 C77은 림프절 부위의 이차성 및 상세불명의 악성신생물을 분류하는 부호이다.

 

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다. 설명의무 위반 여부

변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정에 의하면, 보험회사의 보험모집인C이 원고에게 이 사건 분류기준의 내용에 대하여 인지 가능할 정도로 충분히 설명한 사실을 인정할 수 있다.

① C은 이 사건 보험계약 체결 당시 상황에 관하여 진술하는 과정에서 "이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 구두로 직접 '갑상선암 진단시 임파선 등 타부위로 전이 될 경우 원발암 기준으로 보험금이 지급된다'고 설명하였다"는 취지의 진술을 하였다.

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② C은 5년 전 사실을 분명히 기억하고 있는 이유에 대하여 원고 가족이 보험에 많이 가입되어 있었고 원고의 모와 유대관계가 있어 자주 왕래하던 사이여서 더 뚜렷이 기억하고 있으며, 이 사건 분류기준은 정기적으로 교육을 받을 때 팀장이 수차례 강조한 중요한 내용이었기 때문에 기억이 난다는 취지로 설명하였고, 위 진술에 특별히 납득하기 어려운 부분이 없는바, 이 사건 보험계약체결 경위 및 당시 상황에 관하여도 구체적으로 진술하고 있는 위C의 진술은 믿을만하다.

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③ 원고는 2018.8.2. C에게 보험금 지급에 관한 문의를 한 것으로 보이고, C이 전화 통화시 수기로 기재한 메모에는 '2016.3.25.이후 가입 원발암 기준'이라는 내용이 있는바, 이는 이 사건 분류기준의 주요 내용으로서 이를 정기적으로 교육받아 알고 있다는 취지의 C의 증언 내용과 결합하여 위 증언의 신빙성을 뒷받침한다.

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④ 이 사건 분류기준을 보험게약자에게 설명하기 위해 반드시 한국표준질병 · 사인분류 지침을 직접 찾아보거나 그 문구대로 숙지하고 있어야 한다고 볼 수는 없으므로, 위 지침을 스스로 검색하거나 확인하지는 않았다는 취지의 C의 진술 부분은 설명의무를 다하였는지 여부에 큰 영향이 없다.

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⑤ 원고는 "약관의 주요 내용에 대한 안내를 받았음을 확인합니다"라는 부동문자가 기재되어 있는 보험계약 청약서에 자필로 서명하였다.

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결론

그렇다면 이 사건 보험계약의 내용에 따라 원고는 이 사건 분류기준에 따라 갑상선암 진단 확정에 따른 보험금만을 지급받을 수 있으며, 보험회사는 원고에게 지급하여야 할 보험금을 모두 지급하였음에 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.

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4. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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감사합니다.