유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 후유장해 보험금 산정시 기왕증 기여도 반영은 중요한 설명의무 대상에 해당하며, 이를 설명하지 않았을 경우 기여도 반영을 하지 못한다는 판례(서울중앙지방법원 2020가단5199607)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 기초사실
2. 판단
3. 결론
4. 글을 마치며
2020가단5199607
1. 기초사실
가. 원고는 2006.8.31.경 피고와 사이에 보험계약을 체결하였다.
▶ 보장내용: 상해 사망 후유장해 1억원, 교통상해 사망 후유장해 1억원
나. 원고는 2018.7.1. 16:30경 자전거를 타고 가다가 낙상하였고, 그로 인하여 경부척수의 손상 등으로 치료를 받았으나, 사지마비 등의 후유장해가 남았다. 이는 위 각 후유장해 보험금 지급사유에 해당하였고, 이에 원고는 피고에게 보험금(2억원)을 청구하였다.
다. 그러나 피고는 다음과 같은 이유로 1억원만을 지급하였다.
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이 사건 보험약관에 의하면, 피보험자가 위와 같이 사고로 상해를 입었는데 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 그 상해가 중하게 된 경우에는. 피고는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 보험금을 지급한다.
그런데 원고는 위 사고 전에 이미 후방골화인대증, 경추 척추강의 협착 등의 기왕증이 있었고, 그로 인하여 위 사고로 인한 상해가 중하게 되었는 바, 원고의 후유장해에 대한 기왕증 기여도가 50%에 이르므로, 이 사건 조항에 따라 위 기여도를 반영하여 보험금액이 산정되어야 한다.
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2. 판단
가. 이 사건 조항의 무효 여부
약관의 규제에 관한 법률 제6조 제1항, 제2항 제1호에 따라 약관조항이 고객에게 부당하게 불리한 조항으로서 '신의성실의 원칙에 반하여 공정을 잃은 약관조항'이라는 이유로 무효라고 하기 위해서는, 약관 작성자가 거래상 지위를 남용하여 계약 상대방의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반하여 형평에 어긋나는 약관조항을 작성 사용함으로써 건전한 거래질서를 훼손하는 등 고객에게 부당하게 불이익을 주었다는 점이 인정되어야 한다(대법원 2017.4.28.선고 2017다207338 판결 참조).
그런데 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결 시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하나, 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용 등 기왕증 관련 감액 규정이 있는 경우에는 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 있는바(대법원 2015.3.26.선고 2014다229917, 229924판결 참조), 이 사건 조항에 따라 후유장해 보험금 산정시 기왕증의 기여도를 반영하는 것이 원고와 같은 상해보험계약자
들의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반한다고 보기는 어렵다.
나아가 원고가 주장하는 사정들만으로는 이 사건 조항이 '신의성실의 원칙을 위반하여 공정을 잃은 약관조항'에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
나. 설명의무 위반 여부
한편 이 사건 보험계약은 그 보장 내용에 비추어 볼 때 정액보험에 해당하는데, 이와 같이 정액보험의 성격을 가지는 상해보험에서는 앞서 본 바와 같이 기왕증 관련 감액규정이 있는 경우에 한하여 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 있으므로, 이 사건 조항과 같이 후유장해 보험금에서 기왕장해에 해당하는 부분을 감액하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라거나, 이미 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없다.
그런데 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 이 사건 조항을 설명하였다거나 원고가 그 내용을 충분히 잘 알고 있었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 피고는 이 사건 조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
3. 결론
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
