유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘 소개해 드릴 판례는 2018.2월에 선고된 항소심 판결(서울남부지방법원 2017나50568판결) 로, 「다초점 인공수정체를 삽입하는 백내장 수술을 외모개선 목적의 치료라고 함부로 해석하면 안된다며 보험금을 지급하라」는 내용으로 백내장 수술과 관련해서 보험사와 보험금 분쟁을 겪고 있는 분들이 참고해 주시기 바랍니다.
순서
1. 기초사실
2. 판단근거
3. 판단결과
4. 글을 마치며
2017나50568
1. 기초사실
가. 원고는 2010.10.25. 피고와 보험계약을 체결하였다.
나. 원고는 2015.2.27.부터 2.28.까지 B안과의원에서 양안 상세불명의 백내장을 상병으로 두눈에 백내장 초음파 유화술 및 후방인공수정체(다초점렌즈) 삽입술을 받았다.
다. 원고는 위 수술 치료와 관련하여 건강보험이 적용되지 않거나 환자 본인이 부담하여야 하는 진료비로 6,000,000원을 지급하고, 2015.3.2. 피고에게 자신이 부담한 의료실비의 90%에 해당하는 5,400,000원의 공제금지급을 청구하였으나, 피고로부터 '다초점렌즈 삽입은 백내장 치료를 위한 부득이한 경우가 아니라 추가비용 부담을 전제로 한 환자선택에 의해 발생한 비용으므로 추가비용담보특약이 없는 한 공제대상이 아니라는 이유'로 다초점렌즈 삽입에 관한 비용을 제외한 392,720,원만을 지급받았다.
2. 판단근거
가. 공제금지급대상 여부
다음과 같은 사정들을 종합하면,
① 백내장은 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구질환으로서 적시에 치료하지 않을 경우 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력까지 잃게 되는 질환이다. 백내장 치료를 위한 수술적 처치는 백내장으로 기능을 못하는 환자 본인의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이루어지므로 인공수정체(렌즈)의 사용이 필수적이고, 삽입된 렌즈는 신체에 이식되어 기존 수정체의 기능을 대신하게 되는데, 원고를 치료한 담당의사는 백내장 치료목적으로 위 수술을 시행하였다는 소견을 일관되게 밝히고 있다.
② 현재 사용되는 인공수정체의 종류에는 '단초점' 인공수정체와 '다초점' 인공수정체가 있는데, '단초점' 인공수정체는 빛을 나누지 아니하고 망막에 투여함으로써 수술 당시 초점을 맞춘 거리(원거리 또는 근거리)에서는 시력의 질이 우수하나, 초점을 맞추지 아니한 다른 거리(원거리 또는 근거리)의 사물은 잘 보이지 않는 단점이 있고, '다초점' 인공수정체는 외부에서 들어오는 빛을 원거리와 근거리로 분산하여 망막에 투여함으로써 멀리 있는 물체와 가까이 있는 물체가 각각 보이도록 하는 장점이 있는 반면, 빛이 분산되어 어두워지는 만큼 시력의 질이 떨어지고 야간 눈부심이나 빛 번짐 현상 등이 발생할 수 있는 단점이 있다. 이와 같은 인공수정체의 장단점으로 인해 의사들은 환자의 나이, 직업, 생활패턴, 경제력 등을 종합적으로 고려하여 환자에게 삽입할 인공수정체의 종류를 정하고 있는 것으로 보인다.
③ 인공수정체 종류에 따른 장단점을 고려하면, 백내장 발생 전에 안경이나 콘택트렌즈를 사용하지 아니하고 '정상 시력을 가지고 있었던 환자'라도 백내장 수술을 하여 눈의 굴절 조절 기능을 하는 자신의 수정체를 제거하고 '단초점' 인공수정체로 시술할 경우 초점을 맞춘 원거리 또는 근거리 중 하나만 제대로 보이게 되므로 백내장 이전 상태로의 온전한 회복이라 볼 수 없고 다초점 인공수정체를 시술할 경우에 비교적 기존과 유사한 상태가 될 뿐이므로, 다초점 인공수정체의 삽입이 외모개선 목적의 치료라고 단정할 수 없다.
④ 더욱이 '단초점' 인공수정체의 경우에도 근거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 '노안' 치료의 효과가, 원거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 '근시'치료의 효과가 발생하고, 양안에 삽입하는 인공수정체의 굴절도수를 다르게 하여 각각의 눈으로 원거리와 근거기를 볼 수 있도록 하는 것도 가능하여 시력교정 효과가 '다초점' 인공수정체에서만 한정되는 것도 아니므로, 다초점 인공수정체 삽입으로 시력교정 효과는 백내장 치료를 위한 수술의 부수적 결과에 불과하다고 보아야 한다.
⑤ 한편 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하고 약관 작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당한 바, 이 사건 보험계약 체결 이후인 2016.1.1.에 이르러서야 실비보험 표준약관에 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"는 규정을 명시적으로 둔 점을 감안해 볼 때,
나. 입원치료여부
입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관차 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다.
그런데,
3. 판단결과
원고의 시술과 같이 백내장 질환의 치료를 주목적으로 하고 부수적으로 시력교정의 효과가 발생하는 수술에 대하여는 기존 약관 규정의 "외무개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비"라거나 "안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"에 해당한다고 함부로 해석하여서는 안되며, 원고가 6시간의 체류 이후 퇴원하였다는 사정만으로는 원고의 위 치료내역 상 입원이 보험약관에서 정한 '입원'에 해당하지 않는다고 볼 수 없으므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.
이에 피고는 보험금을 지급할 의무가 있다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 통해 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
