유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 조직검사상 악성종양이 확인되지 않았음에도 불구하고 임상학적 진단을 근거로 암 발생이라는 보험사고를 인정한 판례(서울중앙지방법원 2020가단5098513)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 기초사실
2. 판단근거
3. 판단결과
4. 글을 마치며
1. 기초사실
가. 원고의 아버지인 B는 2007년경 피고와 사이에 보험계약 체결하였는데, 위 보험계약의 보장내용에는 피보험자에게 보험약관에 정한 다발성소아암으로 최초 진단확정된 경우 피고가 원고에게 암진단금으로 5,000만원을 지급하는 것이 포함되어 있었다.
나. 원고는 E병원에서 뇌생식세포종(C71.9)의 진단을 받게 되었고, 2018.2.15.부터 2018.3.24.까지 총3회 입원하여 21회에 걸쳐 방사선치료를 받았으며, 2018.4.10. E병원 방사선종양학과 전문의 F으로부터 병명을 '뇌생식세포종', 질병분류번호를 'C71.9'로 하는 내용의 진단서를 발급받았다.
다. G는 2018.5.9. 피고에게 암진단금의 지급을 청구하였으나, 피고는 위 보험금을 지급하지 않았다.
라. 한편 원고의 주치의인 E병원 소아신경외과 전문의 H은 2018.12.26. 원고의 질병에 대하여 종양 발생부위의 특성에 따라 내시경 조직검사상 악성종양의 소견이 확인되지 않았으나 시험적 방사선치료결과 등 원고의 질병과 관련한 모든 사정을 고려할 때 원고의 질병은 뇌생식세포종(C71.9)에 해당한다는 진단을 하였다.
2. 판단근거
가. 살피건대,
나. 그런데 앞서 본 각 증거 및 이 법원의 분당서울대학교병원에 대한 진료기록감정결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉
① 내시경으로 하는 조직검사는 검사 방법의 특정상 충분한 조직을 얻지 못하여 진단하지 못하는 경우가 5내지 10% 비율로 발생하고, 원고의 경우와 같이 뇌의 기저부에 종양이 발생한 경우 그 부위는 내시경으로 조직검사를 실시하기 어려운 부위에 해당하는 점,
② 앞서 본 조직검사의 결과에도 불구하고, 전문의에 의해서 뇌생식세포종(C71.9)이라는 임상학적 진단이 내려졌고, 최초 조직검사 후 실시된 뇌 CT검사 결과에서 잔류 병변이 관찰되었다가 이후 방사선 치료 후 병변이 소실되는 결과가 발생한 점,
③ 이 사건 진료기록을 감정한 분당서울대학교병원 병리과 I은 '원고의 경우 방사선 치료 후 병변이 없어졌다는 것은 종양이 악성의 성질을 가진 것으로 판단할 근거가 될 수 있고, 이러한 사정과 원고의 뇌에 대한 자기공명영상 소견에서 배아세포종으로 진단된 점 등을 고려하면 원고에 대한 최초 조직검사는 종양의 주변부에서 채취된 조직에 의한 것일 가능성이 높다'는 취지의 의견을 밝힌 점,
④ 원고와 같은 생식세포종은 현재 조직검사 없이 시험적 방사선 치료만으로도 진단 및 치료가 가능하다고 할 수 있는 점,
⑤ 병리과 J은 '원고에게 발생한 종양의 위치상 조직검사가 제대로 되는 것을 기대할 수 없고, 추가적인 검사는 원고의 생명을 위협하게 되어 불 가능하다'는 의견을 밝힌 점(위 I은 이러한 의견에 대하여 의학적 오류가 없다는 취지의 소견을 밝혔다)등에 비추어 보면,
이 사건의 경우 원고에 대하여 다발성소아암의 진단확정을 목적으로 한 적정한 수준과 방법의 조직검사가 실시되었다고 보기 어렵고, 뇌기저부라는 검사부위의 특성상 조직검사의 정확성을 담보할 만한 검사대상 조직을 확보하는 것이 불가능하거나 그것을 강행하는 것이 부당하여 결과적으로 그 조직검사를 실시하는 것이 가능하지 않은 경우에 해당한다고 봄이 타당하다.
3. 판단결과
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
