유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 「망인의 갑작스러운 사망으로 치료나 이학적 검사를 거칠 수 없는 경우 망인의 신체검안을 담당한 의사에 의해 급성심근경색증 진단이 이루어졌다면 보험금을 지급해야 한다」는 부산지방법원(2020가다334021판결)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 당사자들 주장
2. 이 사건 각 특약의 해석
3. 판단
4. 글을 마치며
2020가단334021판결
1. 당사자들 주장
가. 원고의 주장
원고들은, 망인의 사망은 급성심근경색증으로 인한 것이므로 이 사건 각 보험계약의 약관에 따라 망인의 법정상속인인 원고들에게 보험금 4,000만원을 그들의 법정상속분으로 나누어 각 지급할 의무가 있다.
나. 피고의 주장
제1보험계약 및 제2보험계약의 특정질병특약상 급성심근경색증 진단 보험금을 청구하기 위해서는 급성심근경색증으로 진단확정되어야 하고, 급성심근경색증의 진단확정은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로 이루어져야 하는데, 망인의 경우 위 검사 등에 의한 급성심근경색증이 진단확정이 된 사실이 없었다.
망인이 갑작스럽게 사망하여 위와 같은 진단확정을 받을 시간적 여유가 없었던 경우 최소한 부검에 의해서라도 사망원인이 급성심근경색으로 인정되어야 하는데, 이 사건의 진료기록부 기재내용에 의할 때 의료진이 유족에게 부검의 필요성에 대해 설명한 것으로 확인됨에도 사후에 급성심근경색을 확진하고 증거가 될 수 있는 유일한 방법이라고 할 수 있는 부검이 이루어지지 않았는바, 그로 인한 불이익은 유족들이 감수해야 한다.
또 급성심근경색을 급성심장사를 일으킬 수 있는 여러 원인들 중 하나일 뿐이며, 급성심근경색 이외에도 부정맥, 심근염, 심근병증 등도 급성심장사의 원인이 될 수 있는데, 망인이 급성심장사로 사망한 것은 폐렴으로 인한 것일 수도 있다.
결국, 망인은 사망 이전에 급성심근경색증의 진단확정을 받은 바 없고, 사망원인이 급성심근경색증이라고 단정할 수도 없으므로, 이 사건 각 특약 상의 보험금 지급요건을 갖추지 못하였다.
2. 이 사건 각 특약의 해석
약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2011.2.10. 선고 2010다93011판결 등 참조).
한편, 사망 원인이 분명하지 않아 사망원인을 둘러싼 다툼이 생길 것으로 예견되는 경우에 망인의 유족이 보험회사 등 상대방에게 사망과 관련한 법적 책임을 묻기 위해서는 먼저 부검을 통해 사망원인을 명확하게 밝히는 것이 가장 기본적인 증명 과정 중의 하나가 되어야 한다. 그런데 이 사건에서 의사의 사체검안만으로 망인의 사망원인을 밝힐 수 없었음에도 유족인 L의 반대로 부검이 이루어지지 않았다. 우리나라에서 유족들이 죽은 자에 대한 예우 등 여러 가지 이유로 부검을 꺼리는 경향이 있긴 하나, 그렇다고 하여 사망원인을 밝히려는 증명책임을 다하지 못한 유족에게 부검을 통해 사망원인이 명확히 밝혀진 경우보다 더 유리하게 사망원인을 추정할 수 없으므로, 부검을 하지 않음으로써 생긴 불 이익은 유족들이 감수하여야 한다(대법원 2010.9.30.선고 2010다12241(본소), 2010다12258(반소)판결).
이 사건에 관하여 보건대,
③ 만약 원고 주장과 같이 이 사건 특약을 엄격하게 해석하는 경우 '급성' 심근경색증이 발병하였으나 그 정도가 중하지 않아 생존하게 되는 경우에는 이학적 방법에 의한 의사의 진단확정을 받아 보험금을 지급받을 수 있는 반면, 그 정도가 중하여 그와 같은 진단확정 절차를 거치지 못하고 사망한 경우에는 보험금을 지급받을 수 없게 되어 보험계약 당사자가 보험계약 체결 당시 기대했던 보험이익을 향유하지 못하게 되는 결과가 초래될 수 있어 보험게약 체결 당시의 보험계약자의 의사에 반한다고 보이는 바, 이 사건과 같이 망인의 갑작스러운 사망으로 인하여 치료나 이학적 검사를 거칠 수 없는 경우, 망인의 신체검안을 담당한 자격 있는 의사에 의해 망인의 과거 병력, 사망 전후의 증상 등을 종합하여 '급성심근경색증'이 직접적인 사망원인이었을 것이라는 점에 대하여 합리적으로 의심할 여지없이 진단이 이루어졌다면 이 사건 특약에서 규정한 진단급여금의 지급요건인 진단확정이 있다고 해석하는 것이 타당하다.
3. 판단
법원의 M병원장에 의한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사정을 인정할 수 있다.
① 망인에 대한 사체검안서에는 사망의 직접사인이 급성심근경색(추정)으로 기재되어 있다.
② K병원 의무기록사본 응급실 간호진행기록 및 응급의료센터 초진기록지에 의하면 "4일전 epigastric pain(상복부 통증) 호소했었다 함, 내원 며칠 전부터 가슴이 아파서 겔포스 등 드셨던 분으로 내원 당일 7:50am에도 가슴이 아프기 시작"이라고 기록되어 있다.
③ 망인의 사체를 검안한 N의원 의사O의 진료환자소견서에 의하면
④ M병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에는
사정을 종합하여 보면, 이 사건의 경우 전문의에 의하여 망인이 급성심근경색증을 직접적인 원인으로 인하여 사망하였다는 점에 대한 고도의 개연성이 확인됨으로써 망인이 급성심근경색증으로 진단확정 또는 급성심근경색증으로 진단받았음이 증명되었다고 봄이 타당하다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
