유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 직장유암종(신경내분비종양/carcinoid tumor)이 '암'이나 '중대한 암'에 해당하는지 여부에 대한 판례를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 기초사실
2. 당사자들의 주장
3. 판단
4. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2016가단5215823판결
1. 기초사실
가. 원고(C생)는 피고와 사이에 피보험자 내지 보험수익자 각 원고로 하여 ① 보장개시일 이후
'암'으로 진단확정시 진단급여금 20,000,000원, 수술급여금 5,000,000원으로 정한 D(이하 '제1보험'이라 한다), ② 책임개시일 이후 80세 계약해당일 전일까지 「중대한 질병」으로 진단확정받거나「중대한 수술」을 받았을 때 최초 1회 한 24,005,997원, 3종 수술비 2,000,000원으로 정한 E(이하 '제2보험'이라 한다), ③ 보장개시일 이후 80세 계약해당일 전일까지 중대한 질병으로 진단확정받거나 중대한 수술을 받았을 때 최초 1회 한 15,000,000원으로 정한 F(이하 '제3보험'이라 한다)계약을 각 체결하였다.
나. 원고는
다. 이후 변리전문의인 L은 2017.3.22. J병원의 슬라이드를 판독한 후 이를 기초로 이 사건 종양에 대하여 최종적 진단명: 직장의 신경내분비 종양 1급(카르시노이드 종양)으로 진단하고 한국표준질병분류 번호를 M8240/3, C20(제 6,7차 표준분류 동일)에 해당한다는 내용의 진단서를 발급하였다.
라. 피고는 이 사건 종양이 경게성 종양에 해당한다고 보고 원고에게 보험금으로 17,400,000원을 지급하였다.
2. 당사자들의 주장
가. 원고의 청구원인 요지
이 사건 제1보험은 제3차 표준분류에 따라 암 여부를 결정하고 제2,3보험은 종양을 중대한 암, 경계성 종양, 소액암, 상피내암으로 나누어 보험금을 지급하는데, 이 사건 종양이 경계성 종양이 아닌 암이라면 중대한 암으로 보장받을 수 밖에 없다. 그런데 제2,3보험에서 경계성 종양 여부는 제4,5차 표준분류에 따라 정해지는 바, 3,4차 표준분류는 충수에서 발생한 종양을 경계성 종양으로, 이외 부위에서 발생한 Carcinoid tumor는 모두 악성으로 분류하고 있으므로 직장에서 발생한 이 사건 종양은 크기와 관계 없이 악성 종양에 해당한다. 5차 표준분류에서 충수에서 발생한 은친화성 유암종만을 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양으로 M8204/1로 구분하였는데, 이 사건 종양은 충수의 은친화성 유암종이 아니라 이 사건 각 보험계약에서 정한 '암' 또는 '중대한 암'에 해당한다.
나. 피고의 주장
1) 원고의 질병에 대하여 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 '중대한 암'으로 진단확정되지 않았다.
2) 원고의 종양에 대한 병리조직검사결과에 의하면 원고의 종양은 병변크기가 0.5cm에 불과하고 임파선/혈관/신경 등 주변 조직으로의 침윤도 없어 병리의학계의 기준에 의할 때 악성종양이 아닌 '경계성 종양'에 해당한다.
3) 표준분류는 의사가 질병을 진단하는 의학적 기준이 아니므로 이를 기준으로 약관상 '암' 또는 '중대한 암'이 발생하였는지를 결정할 것은 아니다.
4) 설령 3,4차 표준분류의 제4편이 이 사건 1,2보험계약의 약관에 적용된다고 하더라도 이 사건 종양은 경계성 종양으로 '/1'에 해당하고 제3편 항목분류표에서 D코드로 분류되어야 하므로 이 사건 제1,2보험계약에서 정한 '암'이나 '중대한 암'에 해당하지 아니한다. 또한 제3보험계약은 5차 표준분류가 적용되어야 하고, 표준분류 질병코딩 지침서 Ver 2014에 의하면 크기가 1cm 미만이고 형관 및 근육층 침범이 없으며 Grade 1인 직장 유암종에 대하여 행동양식 '/1'로 분류할 수 있으며 L cell type 종양은 '/1(경계성 종양)'으로 분류되고 있어 원고의 종양은 제5차 표준분류에 의하면 경계성 종양임이 분명하다.
5) 결국 이 사건 종양은 이 사건 각 보험계약에서 정한 '암'이나 '중대한 암'에 해당하지 않으므로 피고의 보험금 지급의무는 없다.
3. 판단
가. '암' 또는 '중대한 암'의 진단주체
이 사건 각 보험계약 약관에서 '암' 또는 '중대한 암'이 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격을 가진자에 의하여 진단확정 되어야 하는 것으로 정해진 사실, 병리전문의가 아닌 병원 임상의사 K이 병리전문의의 조직검사결과를 기초로 이 사건 종양이 한국질병 분류번호 C20에 해당하는 직장유암종에 해당하는 것으로 진단한 사실은 앞서 본 바와 같은 바, 병리전문의사의 병리조직검사결과보고서 등을 토대로 임상의사가 병명을 진단서에 기재하였다면,
나. 이 사건 종양이 '암' 또는 '중대한 암'에 해당하는지
1) 제1보험
이 사건 제1보험 약관에서 '암'은 제3차 표준분류의 기본분류에 따른 별표3 악성신생물표에 기재된 질병(소화기관의 악성신생물 C15-26)을 의미하는 것으로 명시한 사실, 임상의사 K이 병리전문의의 조직검사결과를 기초로 이 사건 종양이 한국질병 분류번호 C20에 해당하는 직장유암종에 해당한다는 진단서를 발급하고, 병리전문의인 L도 J병원의 슬라이드를 판독하고 이 사건 종양이 직장의 신경내분비 종양 1급에 해당하여 표준분류 번호를 M8240/3, C20(제 6,7차 표준분류 동일)에 해당한다는 진단서를 발급한 사실, 제1보험 약관에 제4차 개정 이후 표준분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 정해진 사실은 앞서 본 바와 같으므로 이 사건 종양은 1보험에서 정한 진단주체에 의하여 '암'으로 확정되었다고 할 것이다.
피고는 제1보험 약관에서 정한 제3차 표준분류가 고시로서의 효력을 잃었으므로 현재 시행되고 있는 제6차 표준분류를 적용하여야 한다고 주장하나, 보험계약 당시 악성 종양으로 분류되던 것이 그 후의 변경된 의학기준에 의해 경계성 종양으로 분류되는 경우 이를 경계성 종양으로 보아야 한다는 주장은 약관에 명시적으로 그러한 규정이 있지 않은 이상 특별한 이유 없이 종전의 보장범위를 좁히는 것으로서 보험계약자에게 불리하게 허용될 수 없으므로 피고의 위 주장은 받아들이지 아니한다.
2) 제2,3 보험
가) 이 사건 제2,3보험계약 약관에서 '중대한 암'인지 여부를 표준분류를 기준으로, 판정한다고 명시적으로 규정하지는 않았지만, ①제2,3보험계약에 편입된 특약 약관에서 '경계성 종양'을 제4,5차 개정 표준분류에서 별표4(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)를 기준으로 하고 있는 점, ② 행동양식 불명 또는 미상의 신생물을 의미하는 '경계성 종양'에 해당할 경우 악성종양을 전제로 하는 '중대한 암'에 포함될 여지가 없어 양자의 판정기준은 밀접히 연관되어 있는 점 등에 비추어 보면, 제2,3보험의 '중대한 암'인지 여부를 판정함에 있어서도 기본적으로 제4,5차 표준분류를 기준으로 하고 있다고 보인다.
나) 그런데, 제3,4차 표준분류에 따르면 충수가 아닌 직장에서 발생한 이 사건 종양은 C20, M8240/3에 해당하고, 제5차 표준분류와 그 기준이 된 국제질병분류에 의하더라도, 이 사건 종양은 충수가 아닌 직장에서 발생한 유암종이고, 은친화성 유암종이라고 볼 증거가 없으므로 이 사건 종양을 M8240/3으로 분류할 수 있다.
다) 이 사건 종양에 대한 조직병리결과보고서 및 검체슬라이드에 대하여 진료기록 감정을 한 P협회장은, 원고의 종양은 L-cell type으로 추정할 수 있고, 'Q학회의 2012년 소화기계암등록가이드라인'에 의하면 1cm미만이고, 혈관비침윤성 NET(neuroendocrine tumor), grade1은 경계성 종양으로 표준분류 D37.5, M8240/1에 해당한다는 의견을 제시하면서도, R학회 산화 S학회는 L-cell type을 진단할 수 있는 공인된 표지자가 없고, 1cm 미만의 NET에서도 전이가 발생한다는 점, WHO가 모든 신경내분비종양은 악성위험도를 갖는다고 규명한 점 등을 근거로 모든 직장 carcinoid에 대하여 진단코드 C20, 행동코드'/3'을 부여하도록 권고하였으므로 Q학회의 권고기준을 완전히 합의된 최종적인 의학적 판단으로 보는데 이견이 있다고 회신하였다.
라) 피고는 이 사건 종양에는 주위 조직으로 침윤파괴적 증식이라는 특징이 없어 약관이 정하는 '중대한 암'에 해당하지 않는다고 주장하나,
마) 병리전문의 L은 2017.3.22. J병원의 판독소견을 기초로 원고의 종양에 대하여 최종적 진단명: 직장의 신경내분비 종양 1급(카르시노이드 종양)으로 진단하고 한국표준질병 분류번호를 M8240/3, C20(제 6,7차 표준분류 동일)에 해당한다는 내용의 진단서를 발급하였다.
다. 피고의 보험금 지급범위
원고가 '암' 또는 '중대한 암'으로 확진된 이 사건 종양으로 이사건 각 보험계약에 따라 지급받을 수 있는 보험금은 합계 66,005,997원이고, 피고는 이 사건 종양을 경계성 종양으로 취급하여 아래와 같이 합계 17,400,000원을 지급하였다.
따라서 피고는 원고에게 지급하여야 할 보험금 중 지급하지 않은 차액 48,605,997원을 지급할 의무가 있다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무. 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
