유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 건강검진 목적의 수면내시경 검사가 '그 밖의 의료처치'에 해당되어 약관상 보상하지 아니하는 손해에 해당하는지 여부에 관한 대법원 판결(2014.4.30.선고 2012다76553판결)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 대법원 판결 요약
2. 대법원 판결 상세내용
3. 대법원 판결 주문
4. 글을 마치며
2012다76553판결
1. 대법원 판결 요약
2. 대법원 판결 상세내용
상고이유를 판단한다.
가. 원심판결 이유에 의하면, 원심은 그 채택 증거들을 종합하여, ① 피고는 2010.2.26. 광주광역시 광산구청과 사이에 광산구청 소속 공무원인 소외인 등을 피보험자로 하는 단체안심상해보험계약(이하 ' 이 사건 보험계약'이라고 한다)을 체결한 사실, ② 이 사건 보험계약의 보험약관 제6조 제1항은 '회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생기 손해를 보상한다.'고 규정하고 있고, 제7조 제1항 제6호는 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.'고 규정하고 있는 사실(이하 제7조 제1항 제6호를 '이 사건 면책조항'이라고 한다), ③ 소외인은 2010.12.9. 종합건강검진을 위하여 광주 서구 광천동 소재 **병원 건강검진센터에서 전신마취제인 프로포폴을 투여받고 수면내시경 검사를 받았는데 검사 시작 5분 만에 호흡부전 및 의식불명 상태가 되어 결국 사망에 이른 사실(이하 '이 사건 사고'라고 한다), ④ 부검감정서에 의하면 소외인의 사망원인은 프로포폴의 호흡억제 작용으로 인한 저산소증의 발생으로 추정되고 있는 사실, ⑤ 원고들은 소외인의 상속인들인 사실을 인정한 다음, 이 사건 면책조항의 '그 밖의 의료처치'라 함은 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 대한 위험에 따를 것이 예견되는 외과적 내과적 의료처치를 의미하는데, 전신마취과정이 필수적으로 수반되는 수면내시경 검사는 그에 내재된 위험성에 비추어 볼때 이 사건 면책조항의 '그 밖의 의료처치'에 해당된다는 이유로 피고의 면책주장을 받아들여 원고들의 보험금 청구를 배척하였다.
나. 그러나 원심의 위와 같은 판단은 다음과 같은 이유로 수긍하기 어렵다.
1) 피보험자에 대하여 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 '외과적 수술 등'이라고 한다)가 행하여지는 경우 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가한다. 이 사건 보험계약에서 이 사건 면책조항을 둔 이유는 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 위험 중 처음부터 상해보험의 보호 대상에서 제외되는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 의하여 증가된 위험은 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하기 위한 것이다(대법원 2010.8.19. 선고 008다78491, 78507 판결 참조). 위와 같은 이 사건 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 신체의 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 상해가 아니라 순수한 검강검진 목적의 의료처치에 기하여 발생한 상해는 이 사건 면책조항의 대상이 아니라고 해석함이 타당하다.
2) 원심이 인정한 사실관계를 위와 같은 법리에 비추어 보면,
3. 대법원 판결 주문
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
