유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 백내장 치료를 위한 다초점 인공수정체 삽입술을 시행한 의료기관에 대한 보험회사의 채권자대위에 의한 부당이득반환청구 관련 서울중앙지방법원 판례를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 기초사실
2. 원고(보험회사)의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 판결
1. 기초사실
2. 원고(보험회사)의 주장
원고는 선택적으로 피고에게 손해배상청구 또는 채권자대위에 의한 부당이득반환 청구를 하고 있는데, 그 주장 요지는 다음과 같다.
가. 손해배상청구
1) 피고는 종전에 실손의료보험의 보장대상이었던 다초점 인공수정체 대금이 보험사들의 약관 개정으로 그 보장대상에서 제외되자, C 등에게 다초점 인공수정체 대금을 감액하고 대신 실손의료보험의 보장대상으로 남아 있는 검사비 항목을 증액하는 내용의 허위 진료비영수증을 발급하여 C 등으로 하여금 원고로부터 보험금을 편취하도록 하였으므로, 민법 제760조 제3항에 의하여 C 등과 공동불법행위 책임이 있다.
2) 또한 피고의 행위는 다초점 인공수정체 대금을 원가 이하로 과다하게 할인하여 환자를 유인함으로써 보건의료시장질서를 해하는 의료법 위반행위이다.
3) 따라서 피고는 위와 같은 기망행위의 방조 또는 의료법 위반행위로 원고로 하여금 보험금을 과다 지급하게 하는 손해를 입혔으므로, 원고에 대하여 C 등에게 지급한 보험금과 정당한 보험금과 차액을 배상할 의무가 있다.
나. 채권자대위에 의한 부당이득반환청구
1) 원고는 C 등에게 보험금 지급 대상이 아닌 다초점 인공수정체 대금을 잘못된 청구명목에 따라 검사비에 해당하는 보험금으로 지급하였고, 이로 인하여 C 등은 정당한 보험금을 초과하는 부당이득을 얻었으므로 원고에게 이를 반환할 의무가 있다.
2) 피고와 C등 사이의 진료계약은 부당하게 과다한 검사비 지급을 내용으로 하는 것으로서 신의성실의 원칙이나 형평의 원칙에 반하여 사회적 상당성을 잃은 무효의 계약이므로, 피고는 정당한 검사비를 초과하는 금액을 C등에게 부당이득으로 반환할 의무가 있다.
3) 위와 같은 원고의 C등에 대한 부당이득반환채권은 금전채권이기는 하지만, C등의 피고에 대한 부당이득반환채권과 밀접한 관련이 있고, 다수의 피보험자들을 상대로 권리행사를 해야하는 원고로서는 의료기관에 대한 대위행사를 통하지 않고서는 권리를 유효적절하게 실현하기 어려우므로, 원고는 C등의 무자력을 입증하지 않고서도 C등에 대한 부당이득반환채권을 피보전권리로 C 등을 대위하여 피고에게 직접 부당이득반환청구를 할 수 있다고 보아야 한다.
3. 판단
가. 관련사실
1) 백내장의 치료
2) 다초점 인공수정체에 대한 실손의료보험 적용 여부
원고 등 대부분의 보험사는 실손의료비보험 약관에서 보험금 지급의 면책사유로 '국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비'를 규정하면서, 그 대상의 하나로 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'을 열거하고 있다.
그런데 보험사들과 피보험자들 사이에 다초점 인공수정체 삽입술이 실손의료비보험 약관의 위 면책사유인 '시력교정술'에 해당하는지 여부가 논란이 되자, 금융감독원은 시력교정술에 관하여 '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 본다'는 간주 규정을 추가하는 개정 표준약관을 마련하였고, 이에 따라 원고도 2016.1.1.부터 위 표준약관과 동일하게 실손의료비보험의 약관을 개정하였고, 이에 따라 이 사건 각 보험계약에도 개정된 약관이 적용된다.
3) 피고의 백내장 치료비 청구 내역
피고는 2017년도에 C등에게 다음 내역과 같이 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하였다. 피고는 다초점 인공수정체 제품 중 렌티스 렌즈와 테크니스 렌즈를 사용하였고, 수술전 검사로 초음파각막두께검사. 눈계측검사, A-scan검사를 시행하였는데, 이에 따른 치료비는 단안 기준으로 다초점 인공수정체 대금이 430,000원 내지 900,000원, 검사비가 합계 1,200,000원 내지 1,680,000원이다.
그런데 피고가 약관 개정 전인 2014.12.~2015.7.에 시행한 다초점 인공수정체 삽입술 6건의 치료비를 보면, 다초점 인공수정체 대금이 2,100,000원 내지 2,700,000원, 검사비가 37,380원 내지 150,090원으로 C 등의 경우와 차이가 크고, C 등과 같은 2017년도에 시행한 다른 건(H)의 경우에도, 다초점 인공수정체(렌티스컴포트 렌즈)대금이 533,660원, 검사비가 497,270원으로 C 등의 경우와는 차이가 있다. 반면 약관 개정 전인 2015.8.에 시행한 1건의 경우 다초점 인공수정체 대금이 1,287,380원, 검사비가 1,300,000원, 2016.1.에 시행한 1건의 경우 다초점 인공수정체(테크니스 렌즈)대금이 1,137,380원, 검사비가 1,296,280원으로 C등과 유사한 경우도 있다.
4) 다른 의료기관의 경우
서울지역 의료기관의 경우, 테크니스 렌즈 대금은 평균 1,964,496원(최저 1,593,100원), 렌티스 엠플러스 렌즈 대금은 평균 1,767,881원(최저 959,900원)이고, 초음파각막두께 검사(계측) 비용은 평균 약 66,685원(최고 170,000원), 눈계측검사 비용은 평균 72,536원(최고 185,000원)인 것으로 나타났다.
경북대학교 병원의 경우, 테크니스 렌즈를 1,550,000원에 납품받아 환자들에게 1,782,500원에 판매하고 있다.
나. 불법행위로 인한 손해배상청구
1) 먼저 원고는 피고가 허위로 검사비를 증액하여 작성한 진료비영수증을 발급 교부함으로써 C 등이 원고로부터 보험금을 편취하는 것을 도왔다고 주장하고 있다. 위에서 본 다른 의료기관의 경우와 피고가 보험약관 개정 전에 수술한 일부 다른 환자의 경우를 이 사건의 경우와 비교하여 보면, 피고가 C등에 대한 검사비를 보험 약관 개정 전에 비하여 현저히 인상된 금액으로 정한 것으로 보이고, 그것이 피고의 해명과 같이 다초점 인공수정체 비용에 포함되어 있던 검사비를 세분화한 데 따른 것이라고 보기는 어려운 면이 있다. 그러나 건강보험 적용대상에서 제외되는 법정 지급여 진료비용인 검사비용은 의료기관이 환자와의 합의에 따라 자율적으로 정할 수 있으므로(대법원 2012.6.18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조), 피고로서는 검사장비의 취득 유지비용, 검사 시행에 투입되는 인력과 결과 판독의 난이도 등에 따라 검사비용을 다르게 정할 수 있는 점, 실제로 개정 약관 시행 전에도 C 등의 경우와 유사하게 검사비를 고액을 정한 사례가 발견되는 등 검사비용 책정의 기준이 일관되지 않았던 점 등에 비추어 보면 단순히 C등에 대한 검사비가 종전의 경우보다 급격하게 인상되었다는 점만으로 그것이 보험금을 초과 지급받도록하기 위한 방편으로 이루어진 것이라고 단정하기는 어렵다. 나아가 피고가 C 등과 보험금 청구에 관하여 공모하거나, 원고와 C 등 사이에 이 사건 각 보험계약이 체결된 사실을 알고 보험금 청구를 하도록 권유하는 등 직 간접적으로 보험금 편취행위를 용이하게 하는 방조 행위를 하였다는 점을 입증할 만한 증거도 없다.
또한 다초점 인공수정체 삽입술이 실손의료보험의 보장대상인지 여부가 논란이 되는 가운데 금융감독원이 급증하는 보험금 지급으로 인한 보험 재정의 부실방지를 위해 표준약관을 개정한 것은 앞서 본바와 같으나, 그 방식이 기준에 면책항목으로 규정된 '신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비'의 하나인 시력교정술에 관하여 '국민건강보험 요양급여 대상 치료재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 본다'는 부연 규정을 둔 것이어서, 다초점 인공수정체 삽입술이 단순 노안이 아닌 백내장 질환에 수반되는 시력감퇴 증상의 개선을 위한 처치로 시행되는 경우에도 여전히 이를 '신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료'라는 이질적 상위 범주에 포섭시키고 있는 체계상의 문제점이 있어 보이고, 이로 인하여 위와 같은 개정 의도에 대한 이해 없이는 개정 보험약관에 따라 다초점 인공수정체 삽입술의 실손의료비보험 대상 여부를 판단하는 것에 혼란이 있었을 가능성도 배제할 수 없다. 이러한 상황에서 보험금 청구 항목의 적정성 심사에 관하여 전문성을 가진 원고가 제출된 진료비영수증의 기재대로 보험금을 지급하엿다면 이를 두고 기망당하여 지급한 것이라고 보기도 어렵다.
2) 또한
3) 따라서 불법행위에 기하여 손해배상을 구하는 원고의 주장은 모두 이유 없다.
다. 대위에 의한 부당이득반환청구
1) 채권자는 채무자에 대한 채권을 보전하기 위하여 채무자를 대위해서 채무자의 권리를 행사할 수 있는데, 대위에 의하여 보전될 채권자의 권리가 금전채권인 경우에는 원칙적으로 채무자가 무자력인 때, 즉 채무자의 권리를 대신 행사하지 않으면 채무자의 책임재산이 감소함으로써 채권의 변제를 받지 못할 우려가 있는 경우에 보전의 필요성이 인정되어 채권자의 대위행사가 허용되고(대법원 2009.2.26.선고 2008다76556판결 등 참조), 다만 위와 같은 경우가 아니라도 채권자가 보전하려는 권리와 대위하여 행사하려는 채무자의 권리가 밀접하게 관련되어 있고 채권자가 채무자의 권리를 대위하여 행사하지 않으면 자기 채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험이 있어 채무자의 권리를 대위하여 행사하는 것이 자기채권의 현실적 이행을 유효 적절하게 확보하기 위하여 필요한 경우에는 채권자대위권의 행사가 채무자의 자유로운 재산 관리행위에 대한 부당한 간섭이 된다는 등의 특별한 사정이 없는 한 채권자는 채무자의 권리를 대위하여 행사할 수 있다(대법원 2014.12.11. 선고 2013다71784판결 등 참조).
2) 이 사건에서 원고가 보전하고자 하는 피보전채권은 C등에 대한 보험금 반환 채권으로서 금전채권에 해당하고, 원고가 C등을 대위하여 행사하고자 하는 피대위채권은 C등의 피고에 대한 진료비 반환채권인데, 원고가 C등에게 지급한 보험금이 바로 C등이 피고에게 지급한 진료비를 대상으로 한 것이므로, 두 채권은 동일한 경제적 이익을 목적물로 하고 있는 것으로서 서로 밀접한 관련성이 인정된다.
3) 따라서 C 등의 무자력에 대한 입증이 없는 이상 원고의 채권자대위에 의한 부당이득 반환청구는 다른 점에 대하여 더 나아가 살펴볼 필요 없이 부적법하다.
4. 결론
원고(보험회사)의 청구 중 손해배상청구는 이유 없어 기각하고, 대위에 의한 부당이득반환청구는 부적법하여 각하 한다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
