유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
한 보험회사는 백내장 수술을 받은 고객에게 "세극등 현미경 검사 사진 상 수정체의 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환을 갖고 있다고 볼 수 없다"며 보험금 지급책임을 지지 않는다고 주장하며 소송을 제기하였으나 1심 법원에서 패소하였습니다. (해당 보험회사는 본건 관련해서 항소함)
최근 백내장 수술에 따른 실손의료비 지급을 둘러싸고 손해보험회사와 가입자의 분쟁이 많은 가운데, 이번 소송의 결과는 시사하는 바가 큰데요, 이에 오늘은 백내장 수술인 다초점 인공수정체 삽입술 관련 질병입원실손의료비 보험금 지급여부 관련해서 법원에서 어떠한 판결을 내렸는지 최근 판례를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 기초사실
2. 당사자들의 주장
3. 판단
4. 글을 마치며
부산지방법원 서부지원 2020가단119637판결
1. 기초사실
가. 원고(보험회사)는 2009.5.13. 피고와 사이에 보험계약을 체결하였다.
나. 피고는 2020.11.5. 및 같은달 6. D병원에서 '기타 노년백내장'등의 상병으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 받았다.
다. 피고는 2020.11.7.경 원고에게 위 수술 치료와 관련하여 환자부담총액 합계인 8,995,450원의 보험금지급을 청구하였다.
2. 당사자들의 주장
가. 원고(보험회사) 주장의 요지
설령 피고가 '백내장'이라는 질병으로 입원치료를 받았다고 하더라도, 통상 백내장 수술의 경우 단초점 인공수정체를 삽입하는 것이 일반적인데, 피고의 경우 다초점 렌즈 삽입술을 선택하여 시력교정을 통한 삶의 질 개선의 효과를 꾀하였는바, 이 사건 약관 제16조 제6항 제4호는 '안경, 콘택트렌즈'등의 대체비용의 경우 이를 면책대상으로 규정하고 있으므로, 피고가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점안경을 대체하기 위하여 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용의 경우 면책되어 원고는 보험금 지급책임을 부담하지 않는다. 한편 위 면책조항은 보험계약 체결에 있어 중요한 내용이 아니거나 거래상 일반적으로 공통된 것이어서 설명의무의 대상이 되지 않는다.
나. 피고 및 참가인의 주장 요지
3. 판단
가. 피고의 질병 여부
앞서 본 사실에 더하여 앞서 든 각 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 백내장은 수정체가 혼탁해지는 질환으로 세극등 현미경 검사를 통해 백내장 유무를 판단하는 것이 일반적인 진단방법인데, 피고에 대한 세극등 현미경 검사 사진상으로는 백내장 소견이 확인되지 않는다고 보이기는 하나, 세극등 현미경을 통한 촬영결과는 조명의 각도, 촬영각도에 따라 달라질 수 있고, 가장 정확한 검사는 담당의사가 세극등 현미경을 통해 육안상 백내장을 확인하는 것인 점을 고려할 때,
검사사진(촬영결과)만으로 백내장 질환의 존부를 단정하기 어렵다고 보이는 점, 피고의 진료기록을 감정한 감정담당의사 역시 세극등 현미경 검사 사진상으로 백내장 소견이 확인되지 않는다는 점을 확인하면서도 원 피고의 감정사항 모두에서 진료기록 등을 종합적으로 고려할 때, 피고에게 백내장 소견이 있었던것으로 판단된다는 감정의견을 피력하고 있는 점, 원고가 지적하는 세극등 현미경 촬영결과나 안과 전문의들 사이의 관계 등의 사정만으로 위와 같은 감정촉탁결과가 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등으로 현저히 잘못되었다고 보기 어려운 점 등을 종합하면,
나. 면책 여부
살피건대, 앞서 본 사실 및 증거들을 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 백내장은 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구질환으로서 그 치료를 위한 수술적 처치는 백내장으로 기능을 못하는 환자본인의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이루어지므로 인공수정체(렌즈)의 사용이 필수적으로 보이는 점, 단초점 인공수정체의 경우에도 초점의 조절에 따라 '노안' 또는 '근시' 치료의 효과가 있어 시력고정의 효과가 단초점 렌즈의 경우에만 한정되는 것도 아닌 것으로 보이는 점, 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하고 약관작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당한바, 이 사건 약관 제16조 제6항 제4호의 문언만으로 백내장 수술과정에서 사용되는 다초점 인공수정체 내지 그 삽입술이 '안경, 콘텍트렌즈'의 대체비용에 해당한다고 보기 어렵고, 피고의 시술이 백내장 질병의 치료를 목적으로 한 것이 인정되는 이 사건에서 그 수술비(수술료, 마취료, 수술재료비)등은 이 사건 약관 제20조 제1항에 따라 보험금 지급의 대상이 된다고 보아야 하는데, 단지 단초점 인공수정체가 아닌 다초점 인공수정체 삽입술을 통하여 부수적으로 시력교정을 통한 삶의 질 개선효과가 발생하였다고 하여 이를 보상하지 않는 비용인 이 사건 약관 제16조 제6항 제4호가 정한 안경, 콘텍트렌즈 등 진료재료의 구입비용 및 그 대체 비용에 해당한다고 단정하기도 어려운 점 등에 비추어 보면,
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
