유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 교통사고 요골골절(갈레아찌 골절) 후유장해 실제 보상사례를 나누도록 하겠습니다.
교통사고 요골골절(갈레아찌 골절)로 인해 보험사측과 보상처리를 진행중인 분들께 많은 도움이 되었으면 합니다.
1. 사건의 발생 및 진단
2. 손해사정사의 해결방안
3. 보상처리 완료
4. 글을 마무리 하며
1. 사건의 발생 및 진단, 사건의뢰
의뢰인은 차량 운행 중 편도 1차로 맞은편에서 중앙선을 넘은 차량에 의해 충격을 당하여, 사고 후 최초 요골골절(갈레아찌 골절)의 진단을 받고 관헐적 정복술 및 내고정술을 시행 받았습니다.
사고차량 사진
진단명 : 요골간부골절(갈레아찌 골절)
진단주수 : 8주
실제 입원기간 : 15일
수술명 : 관헐적 정복술 및 내고정술
사고 이후 약 3주가 된 시점에서 의뢰인은 인터넷을 통해서 저를 알게 되어, 사건 의뢰를 해주셨습니다. 많은 분들이 사고 이후 치료와 재활을 충분히 거치신 다음에, 마지막 합의시점에 왔을 때 비로소 손해사정사를 알아보게 되지만 그러한 방법은 바람직한 방법은 아닌거 같습니다.
사고 초기에 사건의뢰를 반드시 하시고, 최초 사고조사, 소득확인, 과실분쟁, 치료와 재활과정에서의 궁금한 점 및 유의사항, 후유장해 평가 준비 등 보상 진행을 위한 모든 과정을 세세하게 안내 받고 준비를 해나가야 합니다.
2. 손해사정사의 해결방안
사고경위, 직업 및 소득확인, 보험증권, 의무기록(진단서, 영상CD, 검사결과지, 수술기록지, 진료기록지 등)을 검토하고 사건해결을 위한 로드맵을 그려서 의뢰인에게 안내했습니다.
- 진단명의 전면 재검토
- 소득자료의 철저한 준비
- 후유장해에 대한 면밀한 검토
- 향후 성형비용 및 핀제거 비용 검토
1. 진단명의 전면 재검토
사고 이후, 대학병원의 진단서에는 요골간부골절(갈레아찌골절) 진단 1개 밖에 있지 않았습니다. 그러나, 의뢰인은 면담시 상당히 큰 사고 충격으로 직접적인 수술부위인 요골간부골절 외에 어깨쪽의 심한 통증, 허리쪽의 통증을 지속적으로 호소하였습니다.
최초 진단서_요골간부골절
수술기록지_갈레아찌골절(요골골절)
이러한 내용으로 추정하건대, 어깨부위 및 허리부위의 정밀 검사가 필요하다고 판단하였고, 의뢰인은 대학병원 퇴원 후, 2차 전원 병원에서 허리(요추)와 어깨(견관절)부위에 MRI검사를 받고 각 부위에 교통사고와 인과관계가 있는 추가 진단을 받았습니다.
특히, 어깨쪽은 통증이 더 심해져서 2차 전원 병원에서 교통사고 기여도 40%의 주치의 소견을 받고, 어깨부위 수술까지 진행을 하게되었습니다.
이렇듯 의뢰인은 사고 이후 최초 요골간부골절
(갈레아찌골절)의 진단에 그치지 않고, 요추부
추간판탈출증 및 어깨쪽 회전근개 힘줄손상으로 인한 관절막 봉합술 및 인대봉합술의 추가 진단 및 치료를 받게 되었습니다.
요추 추간판탈출증 및 어깨부위 회전근개 손상 추가 진단
이와 같은 진단의 추가로 인해 상해급수가 상향조정이 되고, 맥브라이드 방식의 후유장해를 검토 할 수 있는 부위가 늘어남에 따라 향후 손해배상금 산정시 위자료 및 일실수익(상실수익)과 관련하여 상당히 유리한 주장을 할 수 있게 되었습니다.
2. 소득자료의 철저한 준비
의뢰인의 직업은 페인트공(도장공)이었습니다. 도장공은 기술직종사자로서, 보통인부의 일용노임단가를 적용하는 것이 아닌, 통계청에서 발표하는 기술직종사자 도장공의 소득을 인정 받습니다.
그러나, 교통사고 보상처리시 대부분의 보험사는 기술직 종사자의 경우, 일용노임단가보다 훨씬 높은 소득단가를 인정해야 하기 때문에, 입증자료가 충분하지 못하면 기술직 종사자 도장공의 소득을 인정하지 않으려고 합니다.
따라서, 기술직종사자를 입증할 수 있는 소득자료를 충분히 준비하여 보험사에서 다른 방어를 못하도록 사전에 차단을 해야합니다.
저는 보험사에서 수 많은 보상실무와 소송건들을 경험하였기에, 어떻게 하면 기술직 종사자의 소득을 보험사에서 쉽게 인정할 수 있는지를 알고 있습니다. 보험사에서 기술직 종사자를 입증할 수 있는 자료들을 의뢰인에게 충분히 안내 하였고, 의뢰인께서 협조를 잘 해주셔서 기술직종사자(도장공)로 소득 인정을 쉽게 이끌어낼 수 있었습니다.
도장공(기술직종사자) 입증서류
3. 후유장해에 대한 면밀한 검토
앞서 후유장해에 대한 검토가 필요한 진단부위는 요골간부골절(갈레아찌골절)로 인한 완관절, 어깨의 힘줄손상으로인한 견관절, 요추간판탈출증으로 인한 척추체 이 3부위 였습니다.
후유장해 검토를 무조건 의사에 맡기고, 그 의견에 따라 수동적으로 보험사와 다투는 것은 한계가 있습니다.
수 많은 보상실무경험을 토대로 손해사정사 스스로 영상과 영상판독지, 검사결과지, 의무기록, 실제 환자의 운동범위 등을 지속적으로 체크하여 장해인정부위와 장해의 정도, 장해의 인정기간을 예상하여 후유장해 평가 및 이에 따른 상실수익액을 산출하고, 보험사에 적극적인 의견개진을 해야합니다.
사건을 주도하지 않고, 주치의 또는 제3의 병원을 통한 수동적인 장해평가, 그리고 보험사의 내부 의료자문 결과를 곧이 곧대로 받아들여서 사안을 풀어가는 것은 결코 바람직한 해결방안이 아닙니다.
저는 이건 사안을 풀어감에 있어서 제가 직접 MRI
영상을 들여다보고 환자의 골절상태, 골정양상을 확인했고, 재활과정 동안 환자의 예후와 운동범위 등을 지속적으로 체크했습니다.
첫번째, 요골골절 부위는 갈레아찌 골절로서, 요골 간부골절과 원위 요척관절 탈구가 동반되었으며, 사고 당시 영상상 골절 상태가 매우 불안정한 상태여서, 전완부의 회전장애 가능성이 상당히 높다고 판단했습니다. 더욱이 정중신경 및 척골신경의 손상 가능성 또한 배제할 수 없음을 여러 의무기록 및 환자의 상태를 직접 보고 검토를 하였습니다.
두번째, 견관절 부위는 사고 당시 강한 충격으로, 기존 질병쪽 소인과 더불어 사고기여도 40%의 소견을 주치의로부터 확보하여, 일정기간 장해검토가 충분히 가능하다고 판단했습니다.
세번째, 요추추간판탈출증 관련 MRI 영상 및 영상판독지상, 돌출 소견이 명확하며, 사고 충격 및 돌출 형태, 과거 치료 이력 등의 상황을 종합적으로 고려시, 상해기여도는 상당하다고 판단했고, 의뢰인 역시 사고 이후 지속적인 하지방사통, 저림증상 등을 호소하고 있었기에, 향후 근전도 검사시 신경근병증 소견 역시 나타날 가능성을 배제할 수 없다 판단했습니다.
이와 같이 각 부위에 대해 장해와 관련하여 정식적인 후유장해 진단을 받기 전 단계에서 보험사에 정식 손해사정의견을 개진하였습니다(이 부분은 의뢰인께서 후유장해 관련 정식적인 진단 전에 보험사측에 의견개진을 적극 요청하여, 진행이 되었던 것이며, 의뢰인의 상황과 사정, 보험사의 반대 의견 등에 따라서는 정식 후유장해 검토가 필요할 수 있습니다).
4. 향후 성형비용 및 핀제거 비용 검토
의뢰인과 같은 핀고정 수술 환자의 경우, 향후 핀제거 비용 및 성형비용에 대한 검토가 필요합니다.
골절 수술 환자에 대해서 보험회사 담당자들의 보험금 심사 관련 재량의 범위가 가장 크다고 할 수 있는 것은 성형비용과 핀제거비용입니다. 장해 및 소득 적용에 대한 내용은 의학적 및 나타난 제반 서류를 통해서 보험사 담당자들이 임의로 금액을 조정하는 것이 쉽지 않습니다. 그러나 성형비용과 핀제거비용은 내부기준에 의거 어느정도의 범위내에서 담당자들의 재량이 상당히 폭 넓습니다. 이러한 프로세스 역시 보험회사에서 오래동안 재직하였기 때문에 알 수 있는 저만의 장점이 되는거죠.
성형비용과 핀제거비용의 산정은 보통 의원급, 준종합병원, 종합병원, 대학병원급으로 나누어서 예상수가를 산출하게 되고, 보험사 담당자들은 우선 의원급이나, 통상 수술 받은 병원의 수가를 기준으로 1차 금액을 제시합니다. 그러나, 저는 환자의 골절 부위 및 정도, 관절면 침범에 대한 내용, 향후 재성형 수술의 필요성 등을 종합적으로 고려하여, 대학병원급 수가 및 기타 제반 비용, 추가성형비용에 대해서도 의견개진을 하였고 좋은 결과를 이끌어냈습니다.
성형부위
3. 보상처리 완료
의뢰인께서는 저의 보험회사에 대한 손해배상금 산정 관련 적극적인 의견개진을 통해서 보험회사와 최종적으로 원만한 합의를 하게 되었습니다.
그 결과는 의뢰인이 처음에 생각했던 금액의 수준보다 훨씬 만족스러운 결과였습니다.
손해사정사와 함께 했을 때 그런 결과가 가능합니다.
4. 글을 마무리 하며
교통사고가 발생하면 많은 분들이 얼마의 합의금을 받을 수 있을지를 궁금해합니다.
저한테 하루에도 수십통의 전화 연락이 오지만, 저는 쉽게 답을 드리지 않습니다. 무리한 수임을 위해서 얼마까지 받아드릴 수 있습니다. 라는 말은 제대로 된 손해사정사라면 결코 뱉어서는 안되는 말이라 생각합니다.
사고경위, 과실의 정도, 소득산정, 사고 충격의 정도, 진단 내용,관절침범 유무, 골유합 진행정도, 연령, 소득, 후유장해 검토 가능성, 간병비 검토 유무, 보험회사(민영보험회사인지 공제인지 등) 등 손해배상금을 산정하고 보상금을 받는데는 너무나도 복잡하고 다양한 요소, 변수들이 있으므로, 이러한 것을 충분히 살펴봐야 제대로 된 손해사정을 할 수 있습니다.
제대로 된 보상금을 보험회사로부터 받고 싶으시면, 사고 초기부터 준비를 하셔야 합니다. 주변의 누군가가 얼마를 받았다고 하여 나도 얼마를 받고 싶고, 보험회사 담당자에게 근거없이 이야기를 해봤자 아무런 소용이 없습니다.
상담을 받아보시기 바랍니다. 그리고 상담을 받을 때는 손해사정사가 안내하는 내용 및 자료를 준비하여 협조해주시기 바랍니다.
그러면, 최고의 결과로 여러분과 함께 할 것입니다.
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
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