유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사 입니다.
오늘은 교통사고 흉추압박골절 후유장해 실제 보상사례를 나누어 보도록 하겠습니다.
교통사고 흉추압박골절로 인해 보험사측과 보상처리를 진행중인 분들께 많은 도움이 되었으면 합니다.
1. 흉추압박골절이란?
2. 교통사고의 발생 및 사건의뢰
3. 손해사정사의 해결방안
4. 글을 마무리 하며
1. 흉추압박골절이란?
척추압박골절
정의
경추와 요추의 중간에 위치한 흉추는 골절이 발생하게 되면 압박골절의 형태로 나타나는 경우가 많습니다.
압박골절은 외부의 강한 힘에 의해 추체가 납작해지는 것처럼 변형되는 것을 말합니다.
골밀도가 약한 고령층이나 골다공증 환자의 경우
가벼운 충격만으로도 압박골절이 나타날 수 있으며,
교통사고나 낙상사고 시 발생하는 강한 외력이
척추 부위에 직접적인 충격을 가했을 때 흉추압박골절이 많이 발생합니다.
증상
흉추 압박골절이 일어나는 순간 골절이 일어난 부위에는 급격한 통증이 발생하고 다른 척추 질환과 다르게 돌아 눕는 것이 힘들며, 기침을 할 때 또는 등이나 허리를 가볍게 두드릴 때조차 상당한 통증을 느끼게 됩니다.
원인
대부분의 압박골절은 안정성 압박골절을 의미합니다. 교통사고나 추락사고와 같은 외력에 의해 발생하는 외상성 압박골절이 많기 때문입니다. 일반적으로 노년층에서 발생하는 압박골절은 골다공증과 같이 뼈가 약해진 상태에서 넘어지거나 주저않는 등의 가벼운 외력만으로도 발생하는 속발성 압박골절이 많습니다. 특히 최근에는 산업재해 및 교통사고, 익스트림 스포츠을 즐기는 경우가 많아져 척추 손상의 빈도가 증가하는 추세에 있습니다.
2. 교통사고의 발생 및 사건의뢰
사고차량사진. 충격이 상당했다는 것을 알수 있음
의뢰인은 차량 운행 중 맞은편에서 중앙선을 침범한 차량에 의해 충격을 당하여, 흉추압박골절 진단을 받고 추체성형술(시멘트성형술)을 시행 후, 보조기를 약 3달간 지속적으로 착용한채 물리치료를 지속적으로 받아오셨습니다.
네이버에서 서울손해사정사 검색시, 유진손해사정 1면에 나와요!!
사고 이후 약 3달여가 지나서 의뢰인은 인터넷 검색을 통해 저를 알게 되어, 상담을 받고 사건 의뢰를 해주셨습니다.
3. 손해사정사의 해결방안
교통사고로 인한 보상합의시 가장 중요한 쟁점은 과실, 소득, 장해 입니다. 의뢰인의 경우, 중앙선침범 사고로써, 과실은 무과실, 가사종사자로서 소득에 대한 쟁점 역시 별도로 없었습니다. 결국, 후유장해에 대한 평가를 제대로 받는 것이 가장 중요한 쟁점이었습니다.
교통사고로인한 흉추 압박골절이 발생했을 때 후유장해를 검토하는 방법은 맥브라이드방식에 의한 장해평가와 AMA방식에 의한 장해평가 2가지 방식입니다.
교통사고 가해보험사와의 보상합의를 위해서는 맥브라이드방식에 의한 장해평가를 통해 노동능력
상실율에 대한 적정한 평가를 받고, 그것을 통해 일실수익(상실수익) 손해의 극대화를 주장해야합니다. 그리고, 교통사고 가해보험사와의 보상합의와는 별도로 본인이 가입한 개인보험(손해보험, 생명보험)의 상해후유장해 및 재해후유장해담보를 잘 확인하여 이에 대한 보상을 받기 위한 AMA방식의 장해평가를 받아야 합니다.
양유진 손해사정사는 의뢰인을 위한 최선의 보상을 위해서 아래와 같은 순서로 업무를 진행하였습니다.
- 사고발생기전 확인(충격의 정도), 과실, 소득 등 손해배상금 산정을 위한 기초사실 확인
- 진단서 및 영상판독지, 골밀도 검사지 등 의무기록 확인 및 영상을 통해 압박률 및 각변형 상태 확인
- 장해 진단 또는 의료자문의뢰를 위해 전문의에게 의견개진
- 의료자문결과를 통해 손해배상금 산출 후, 교통사고 가해보험사에 의견개진
- 개인보험 약관 분석 후, 의료자문결과를 토대로 지급보험금 산정 후, 각 보험사에 의견개진
사고발생기전 및 기타 기초사실에 대한 확인
의뢰인의 사고는 상대방의 중앙선 침범으로 인한 사고로써, 사고 충격이 상당했습니다. 이렇게 크고 갑작스러운 외력이 작용하여 발생한 상해사고의 경우에는 이러한 충격의 정도를 정확하게 파악하여 향후 보상을 위한 기초자료로 활용하는 것이 중요합니다.
나머지 과실과 소득은 앞서 확인하였지만, 특별한 쟁점이 없는 사고였습니다.
진단서 및 영상판독지, 영상 확인
진단서를 통해 정확하게 척추체 압박골절 중 어디 부위에 골절이 발생했는지를 확인하고, 영상판독지상 급성소견이 명확하게 기재되어 있는지, 골밀도 검사 결과지를 통해 기존 질병적인 요인이 어느 정도 영향을 미쳤는지를 살펴보고, 압박의 정도 및 각변형 상태 등을 종합적으로 살펴봐야 합니다.
손해사정사 스스로 관련 의무기록 및 MRI 영상을 보고, 환자의 상태 및 장해의 정도, 예상 장해기간 등을 정확하게 예상할 수 있어야 합니다.
그래야 원만한 보상을 위한 향후 대응방안 및 계획을 명확하게 수립할 수 있습니다.
흉추12번 압박골절 진단 확인 및 척추성형술 시행 확인
MRI영상 중 지방억제(T2)영상에서 고신호강도 소견보임. 급성압박골절 소견에 의한 골수부종을 의미하는 소견임. 급성압박골절에 의해 정상적인 추체와는 달리 찌그러져있는 상태가 확인됨
장해 진단 의뢰
보험금청구를 위한 장해진단이 필요할 때 주치의 선생님 또는 아무 의사나 찾아가서 장해진단 발급 요청을 하면 끊어주실까요?
90% 이상은 그렇지 않습니다.
보험금청구를 위해서는 환자가 놓여있는 상황에 맞추어 어떠한 장해평가방식을 받아야 할지, 환자의 다친 부위에 대해서 각 장해평가방식에 따라 어떤 항목을 적용해야 할지에 대한 필요한 내용을 사전에 충분히 확인하여 전문의한테 의뢰해야 합니다.
그렇지 않으면 발급 받은 장해진단은 원만한 보상을 위해서 아무런 역할을 못하고, 별도의 장해를 다시 받아야 하거나, 아니면 한번 받은 장해진단으로 발목을 잡혀 제대로 된 보상을 받지 못하는 일이 발생할 수도 있습니다.
저는 앞서 환자의 의무기록 및 MRI영상 상태를 사전에 충분히 검토 한 후, 교통사고 가해보험사에 의견개진을 위한 맥브라이드방식의 후유장해평가와 개인보험 보상을 위한 AMA방식의 후유장해평가에 대해 해당 전문의에게 자문의뢰를 했고, 만족할만한 후유장해평가를 받았습니다.
전문의를 통한 장해평가시, 적절한 보상처리를 위한 질의내용 정리 및 전문의한테 충분한 의견개진 역시 필요함!!!
보험회사에 의견개진 및 보상처리
후유장해 진단을 잘 받았다고 하여, 보상처리가 곧 받로 끝나는 것이 아닙니다.
이제부터가 사실 시작이라고 할 수 있습니다.
우선 교통사고 가해보험사에 대한 의견진술 입니다.
교통사고가해보험회사의 경우, 압박률을 기초로하여, 맥브라이드장해평가의 각 장해항목에서 정하는 노동능력상실율에 대해 일부 감산적용을 하려고 하며, 골밀도 검사결과지 사고발생기전, 연령 등을 고려하여 기왕증기여도를 이유로 추가 감산을 하려고 합니다. 또한, 장해인정기간에 대해서도 압박률, 사고발생기전 등을 고려하여 제한적인 기간으로만 장해를 인정하려고 합니다.
아무리, 의료자문결과를 잘 받아서 제출하더라도 교통사고 가해보험사는 여러 반대되는 이유로 반박을 하고 방어를 하려고 합니다.
이럴때 보험회사 내부의 의료자문 절차 및 의사결정 절차를 잘 알고 있어야, 적절한 대응이 가능합니다.
저는 보험회사에서 오래동안 다양한 영역의 실무경험(소송, 민원, 보상실무)을 했던지라, 보험회사 내부의 의사결정과정을 잘 알고 있으며, 어떻게 의견개진을 해야 보험회사와의 보험금지급 적정성 다툼에서 유리한 지위에 놓일 수 있는지를 잘 알고 있습니다.
결국, 보험사의 모든 방어에 대해, 조목조목 반박하여 최선의 결과를 이끌어냈고, 의뢰인의 경우 대단히 큰 만족을 하셨습니다.
이어서 개인보험 관련 AMA 장해평가에 대한 의견진술 입니다.
마찬가지로 보험사에서는 사고관여도 및 더 나아가 압박률 및 각변형 상태를 고려하여, 장해율에 대해서 근본적인 다툼을 합니다. 개인보험의 척추 압박골절의 경우, 압박률 또는 각변형 상태를 고려하여 심한기형, 뚜렷한기형, 약간의기형으로 나누어서 장해율을 평가 받습니다.
저희는 지급율 30%에 해당하는 뚜렷한 기형을 평가 받고, 청구하였으나, 보험사는 지급률 15%에 해당하는 약간의 기형으로 주장하였고, 거기에 대해 기존 기왕증 부분을 고려하여 추가 감액을 시도하였습니다.
이에 대해, 환자의 영상을 가지고, 각변형 상태를 다시 한번 측정 후, 본사 심사 담당자에게 확인시켜주었고, 골밀도 검사 결과지에 담겨 있는 의미 및 약관의 내용을 다시 한번 상기시켜주면서 기왕증 주장에 대해서도 방어를 완벽하게 하였습니다.
척추체의 경우, 보험가입시기에 따라서, 기왕증 기여도 적용이 불가능한 약관들이 있는데, 보험사는 이러한 약관 규정들을 무시하고 무조건적으로 기왕증 감액을 시도하려고 합니다. 이에 대해 약관을 명확하게 제시하여 기왕증 기여도 감액 주장 역시 무력화 시켰습니다.
보험회사 의견개진을 위한 손해사정서!!!
4. 글을 마무리 하며
교통사고가 발생하면 많은 분들이 얼마의 합의금을 받을 수 있을지를 궁금해합니다.
저한테 하루에도 수십통의 전화 연락이 오지만, 저는 쉽게 답을 드리지 않습니다. 무리한 수임을 위해서 얼마까지 받아드릴 수 있습니다. 라는 말은 제대로 된 손해사정사라면 결코 뱉어서는 안되는 말이라 생각합니다.
사고경위, 과실의 정도, 소득산정, 사고 충격의 정도, 진단 내용,관절침범 유무, 골유합 진행정도, 연령, 소득, 후유장해 검토 가능성, 간병비 검토 유무, 보험회사
(민영보험회사인지 공제인지 등) 등 손해배상금을 산정하고 보상금을 받는데는 너무나도 복잡하고 다양한 요소, 변수들이 있으므로, 이러한 것을 충분히 살펴봐야 제대로 된 손해사정을 할 수 있습니다.
제대로 된 보상금을 보험회사로부터 받고 싶으시면, 사고 초기부터 준비를 하셔야 합니다. 주변의 누군가가 얼마를 받았다고 하여 나도 얼마를 받고 싶고, 보험회사 담당자에게 근거없이 이야기를 해봤자 아무런 소용이 없습니다.
상담을 받아보시기 바랍니다. 그리고 상담을 받을 때는 손해사정사가 안내하는 내용 및 자료를 준비하여 협조해주시기 바랍니다.
그러면, 최고의 결과로 여러분과 함께 할 것입니다.
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
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