유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 최근 직접 처리한 사건으로서,
피보험자가 사망한 채 발견되어, 병원에서 제대로 된 검사절차를 거치지 않고, 자택에서 사체 검안의에 의해 직접사인 뇌출혈(i62.9) 소견을 받은 후, 청구한 뇌출혈진단비 및 뇌졸중진단비 보험금 지급사례에 대해서 나누는 시간을 가지겠습니다.
1. 사건의 의뢰
2. 뇌출혈 및 뇌졸중진단의 약관상 정의
3. 분쟁의 이유
4. 문제해결
5. 글을 마치며
1. 사건의 의뢰
피보험자는 자택에서 사망한 채 발견되어, 유가족인 배우자에 의해서 발견되었고, 이후 경찰서 신고 및 사체검안의의 뇌척수액 검사 등을 통해 직접사인 뇌출혈(비외상성, i62.9) 소견을 받고, 경찰기록상 타살혐의점 없어서 내사종결 되었습니다. 부검은 유가족이 원하지 않아서 별도로 진행되지 않았습니다.
유가족은 피보험자가 오래 전 가입한 손해보험 및 생명보험에 보험금을 청구하였으나, 보험회사들은 질병사망보험금에 대해서만 지급을 하고,뇌출혈진단비 및 뇌졸중진단비에 대해서는 전문의를 통한 제대로 된 객관적인 검사 등을 거치지 않았고, 부검도 시행하지 않았으므로, 확정진단을 받았다고 할 수 없으므로 진단비에 대해서는 지급을 거부하였습니다.
유가족은 이후 뇌출혈진단비 및 뇌졸중진단비의 지급 가능성에 대해 당사에 문의를 주셨고, 제반 내용을 검토 후, 지급가능성이 있다는 판단하에 사건을 수임하게 되었습니다.
2. 뇌출혈진단 및 뇌졸중진단의 약관상 정의
뇌출혈 진단비 약관
뇌출혈진단비 관련 약관은 진단확정에 대해 이렇게 정의하고 있습니다.
"국내 병원의 의사 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께
뇌전산화 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관 조영술, 뇌척수액검사를 기초로 하여야 한다. 그러나, 피보험자가 사망하여 위의 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 뇌출혈로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다."
뇌졸중 진단비 약관
뇌졸중진단비 관련 약관은 진단확정에 대해 이렇게 정의하고 있습니다.
"국내 병원의 의사 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화 단층촬영(CT), 핵자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
3. 분쟁의 이유
이 사건의 기초 사실관계
사체검안서 및 경찰기록
피보험자인 망인은 자택에서 죽은채로 발견 되었습니다. 배우자인 망인의 유가족이 발견했을때는 머리에 피를 흘린 체, 죽어있던 상태였습니다. 그 이후, 자택에서 사체검안의가 뇌척수액 육안검사를 하였고, 사인을 비외상성 뇌출혈(i62.9)로 판단하였습니다. 한편, 피보험자는 죽기 전, 뇌출혈과 관련한 직접적인 병력 및 검사, 치료 이력등은 별도로 없었습니다.
보험회사 지급거절의 이유
보험회사는 일련의 사실관계를 살펴 봤을 때, 다음과 같은 내용들로 인해 약관에서 정하는 진단의 확정으로 인정하기 어렵다는 것이었습니다.
- 사망한 채 발견되어 사체 검안의에 의해서만 사인에 대한 원인을 밝힌것이 과연 약관에서 정하는 진단 확정으로 볼 수 있을 것인가?
- 객관적인 검사라 할 수 있는 CT, MRI, 뇌혈관조영술 등에 의한 방법이 아닌, 죽은 상태에서의 뇌척수액 육안검사만을 가지고 적정한 검사방법을 거쳤다고 할 수 있는 것인가?
- 피보험자가 사망 전, 뇌출혈과 관련한 직접적인 병력 및 검사, 치료이력 등이 있었는가?
- 금융감독원 분쟁조정례상 부검결과에 기초한 경우에는 진단확정으로 인정할 수 있지만, 검안의에 의해 직접사인이 판단된 경우에도 진단의 확정으로 볼 수 있는 것인가?
4. 문제해결
이와 같이 사망한 채 발견되어 병원에서 제대로 된 검사절차에 의하지 않은 경우, 보험회사는 진단비 지급에 대해 상당한 거부감을 가지고 있습니다.
손해사정서의 제출(관련약관, 관련판례, 관련 근거자료 등 정리)
저는 문제해결을 위해서 다음과 같은 내용들을 준비하고, 각 보험회사에 정식 손해사정서를 제출하였습니다.
- 뇌척수액 검사의 의미 및 진단확정 방법으로서의 유효성 해석에 대한 근거 구비
- 검안의의 직접사인에 대한 판단이 약관해석상 진단으로서 의미를 가질 수 있는지에 대한 근거 구비
- 사망 전 뇌출혈과 관련된 직접적인 검사 및 치료 이력은 없었으나, 뇌출혈과 관련된 위험인자 및 연관성 있는 병력에 대한 의학적인 검토(요양급여내역 등의 서류발급 후 검토)
- 사후 급성심근경색증 진단에 관한 유사판례를 이 사건에 적용하여, 지급 타당성에 대한 근거 구비
보험금지급내역 확인
그 결과, 각 보험회사에서는 뇌출혈진단비 및 뇌졸중진단비에 대해 이견없이 전액 보험금을 지급하였습 니다.
혼자의 힘으로는 할 수 없는 일들이 있습니다. 보험회사는 근거없이 지급을 구하였을 때, 단호하게 거절
합니다. 합리적인 이유와 타당한 근거를 갖추었을 때 비로소 보험회사는 움직이게 됩니다.
5. 글을 마치며
이와 같이, 사망한 상태에서 발견되어, 병원에서 제대로 된 검사 등을 시행하지 않고, 부검절차 또한 거치지 않은 상황에서 보험금청구를 준비중인 분들은 보험금 청구시 신중하게 접근하시기 바랍니다.
보험회사는 이와 같은 경우, 질병사망보험금만 당연히 검토하며, 뇌출혈 및 뇌졸중 진단비에 대해서는 해당 담보가 있더라도 자발적으로 보험금을 지급할리는 결코 없습니다.
뇌출혈 및 뇌졸중 진단비에 대한 담보가 있으신 분들은 보험금 청구 전, 후 반드시 저희 유진손해사정에게 문의하시기 바랍니다.
그 동안 저희가 진행했던 수 많은 손해사정의 노하우를 적용하여, 여러분의 권리를 찾아드릴 수 있도록 필요한 근거자료가 무엇인지, 어떻게 구할 수 있는지에 대한 해답을 알려 드리겠습니다.
그리고 최선의 결과로 함께 하겠습니다.
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
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