가입 전 대뇌동맥류(I67.1) 진단에 대한 간편심사보험 가입 후 동일진단의 진단비 보상사례(뇌혈관질환진단비 보상)

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 보험가입 전 대뇌동맥류(I67.1) 진단을 받았던 의뢰인이 간편심사보험 가입 후, 동일한 진단을 받았던 상황에서 보험회사와의 오랜 분쟁 끝에 최종 진단비 보험금을 수령한 사례에 대해서 이야기를 나누고자 합니다.

1. 기초사실관계

2. 분쟁의 원인

3. 손해사정의견

4. 글을 마치며

1. 기초사실관계

 

의뢰인은 D보험회사에 2020.11월 뇌혈관질환진단비 등을 포함한 간편심사보험에 가입을 하였습니다. 의뢰인은 해당보험에 가입하기 훨씬 전인 2011년 왼쪽 후교통동맥 뇌동맥류 파열(I67.1)의 진단을 받았던 이력이 있었던 환자였습니다.

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이후, 2020.11월 간편심사보험에 가입하면서, 계약 전 알릴의무에 대해서는 해당 질문지의 내용에 따라서 전부 사실대로 답변을 하였고,

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보험회사는 간편심사보험의 요율체계에 따라서, 뇌혈관질환진단비를 포함한 해당보험을 최종적으로 인수하게 되었습니다.

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이후, 의뢰인은 2023.02월 시행한 MRA, CT 검사결과상, 파열되지 않은 대뇌동맥류 (I67.1)의 진단을 받고, 같은 월에 스텐트 삽입 하 코일 색전술을 시행 하고, D보험회사에 입원비, 수술비, 진단비 등에 대한 보험금을 청구하였습니다.

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그러나, D보험회사는 입원비 및 수술비에 대해서는 보험금을 정상적으로 지급하였으나, 이번의 진단확정은 가입 전에 있었던 진단명과 동일하다는 이유로 진단비에 대한 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 분쟁의 원인

보험회사는 왜 보험금 지급을 거절한 것일까요?

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보험회사는 이번의 대뇌동맥류 (I67.1)의 진단은 보험가입 전에 진단 받았던 왼쪽 후교통동맥 뇌동맥류 파열(I67.1)과 동일한 진단에 더 나아가서, 동일부위에 재발이 되었다는 이유로 보험금 지급을 할 수 없다는 입장이었습니다.

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이러한 보험회사의 입장과 주장은 어떤 면에서는 일리가 있는 주장일 수 도 있습니다.

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왜냐하면 상법 제644조는 보험사고의 객관적 확정의 효과라 하여, 보험계약당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다라고 정하고 있습니다.

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가입 전에 동일한 부위에 동일한 원인으로 뇌동맥류 파열((I67.1)의 진단을 받은 사실이 있다면, 보험가입 후에 재발이 되어 다시금 진단을 받았다 하더라도 이는 기존의 진단과 사실상 동일한 의미를 담고 있으므로, 상법 제644조 및 기타 보험의 우연성 등에 기초하였을 때 보험금을 지급할 수 없다는 주장을 충분히 할 수도 있습니다.

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보험회사는 위와 같은 논리로 보험금 지급을 거절하였던 것이었습니다.

3. 손해사정의견

 

하지만, 저는 이 사안을 단편적으로 접근하지 않고, 상품의 특성과 해당 상품의 요율체계, 그리고 금융감독원 등에서 간편심사보험을 바라보는 입장, 약관해석의 기본원칙 및 기타 유사사례 등을 면밀히 분석한 후, D보험회사에 수십 페이지에 걸친 손해사정의견서를 개진하였습니다.

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핵심내용은 이렇습니다. ​

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① 보험약관의 문언에 충실한 해석을 했을 때, 보험기간 중에 최초로 진단확정되어야 한다는 의미로 볼 수 없는 점, 보험기간 중에 최초로 발생해야 한다는 조건이 아닌 점은 약관의 문리적, 객관적 해석의 원칙상 틀림없는 사실이라는 점,

 

② 면부책 조건은 계약의 주요 내용으로 청약 전 설명되었어야 하는 점 (즉, 과거 10년 전의 진단에 대해서 동일한 진단명을 받은 경우는 보험금 지급이 제한 된다 라는 설명은 당연히 계약체결시 주요한 설명대상이라고 판단됨)

 

③ 당해 상품은 간편심사보험으로서, 보험요율은 보험기간 이전에 발생한 질병까지 감안된 것이라고 볼 수 있는 점,

 

④ 해당병원 주치의 및 뇌혈관조영술 판독의사의 소견을 종합하건대, 2011년의 진단과 2023년의 진단은 분명히 다른 의미를 가진다고 할 것이며, 이는 새로운 동맥류가 발생했다라는 판독의의 소견 및 이전 병명은 완전히 치유된 상태에서 사실상 새롭게 발생했다라는 재발이라는 주치의의 소견을 통해서도 그 진단의 의미가 다르며, 이는 새로운 보험사고가 발생한 것으로 볼 수 있다는 점,

 

⑤ 피보험자는 계약체결시 계약 전 알릴의무 관련 질문의 내용에 사실대로 답변을 하였고, 귀사는 피보험자의 계약 전 알릴의무 관련 내용에 기초하여 건강상태를 기준으로, 본 계약의 인수에 이르게 되었으므로, 계약 전 알릴의무를 이유로 한 계약해지 및 보험금 부지급의 사유가 이 사안에서는 별도로 존재하지 않는다 할 것이며, 귀사도 그러한 의미로서, 기타 수술비, 입원비 등의 담보에 대해서는 보험금을 정상적으로 지급을 한 것으로 보임. 귀사가 진단비에 대해서 부지급을 계속 주장하려고 한다면, 간편 심사보험 제도 자체를 없애고, 애초에 고지대상이 되는 조건을 확대하여 질문을 한 다음, 이러한 과거 병력을 이유로 한 부분에 대한 부담보를 설정한다는 식으로 계약체결을 진행해야 하는 것임. 그렇지 않다면, 간편심사보험의 제도 자체를 완전히 무시하는 것이며, 상품요율에 애초에 간편심사보험의 특성을 반영하여 보험료가 반영이 되었을텐데, 이렇게 상품의 근본적인 특성을 무시하는 것은 엄격히 살폈을 때 기초서류위반에도 해당된다고 볼 수 있다는 점,

 

⑥ 금융감독원의 행정지도 내용을 보건대, 간편심사 보험의 보험요율 산출시 보험기간 이전 발생한 질병을 배제하지 않고 있으므로, 상기 약관상 보험기간 이전 질병이 발생하였다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다는 것이며, 이는 입원비든, 수술비든 진단비든 그 담보를 구분하지 않고 적용해야 한다는 것임. 결론적으로 기초서류인 보험료 및 책임준비금 산출방법서상의 보험요율 산출 기준에 따라 면부책이 결정되어야 부당하지 않다는 것이 금융감독원의 입장이라는 점,

 

⑦ 금융감독원 14년 전 진단받은 암과 동일한 암으로 진단확정된 경우 암진단 보험금 지급책임 관련 분쟁조정결정을 보건대, 금융감독원은 대상보험 약관” (회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 보장개시일 이후에 뇌혈관질환으로 진단확정된 경우에는 1회에 한하여 다음과 같이 뇌혈관 질환 진단비를 지급합니다.“) 과 동일한 보장형식을 취하고 있는 보험금 지급사유에 관한 약관해석과 관련하여, 보험기간 중 최초 암으로 진단확정 된 경우에 한하여 해석할 만한 근거를 도출해 낼수가 없다고 하면서, 오히려 이 사건 특약상 암진단보험금은 암의 발생시기, 해당 암이 기존 암의 재발인지 여부, 기존 암에 대하여 보험금이 지급되었는지 여부 등과 무관하게 암의 진단확정이 보험기간 중에 이루어진 경우, 그 지급사유가 발생한 것으로 봄이 상당하다고 판단한점, 더 나아가 고지의무 관련 질문을 하지 않은 사안에 대해서 피보험자의 과거 병력을 다시금 문제삼아 면책시키는 것은 부당하다고 판단한 점,

 

⑧ 금융감독원 가입전 발병부담보 조항의 유효성에 관한 분쟁조정결정을 보건대, 금융감독원은 사실상, 고지의무위반을 이유로 한 계약해지 및 보험금 면책 주장을 할 수 없는 사안의 경우, 과거 병력 등의 소인을 이유로 한, 피보험자의 과거병력 및 진단을 문제삼는 것은 부당하다는 견지에서, 계약전 발병 부담보 조항의 무효를 결정 하였다는 점,

 

⑨ 이와 같은 조정결정의 내용은 이 사건 간편심사보험의 제도의 취지와 함께, 과거 진단 및 병력 등을 이유로 하여, 부당하게 보험금의 지급을 제한하는 보험회사의 입장 및 행태에 경종을 울리는 결정이라 사료되는 점,

 

이와 같은 사정을 종합하건 대, 피보험자는 대상약관에서 정하는 의료기관의 면허를 가진 자에 의해, 대상약관에서 정하는 뇌혈관질환의 진단을 받았으며, 대상진단은 대상약관에서 정하는 검사방법 중의 하나인 뇌혈관조영술 등의 검사방법에 기초하였으므로, 이는 대상약관에서 정하는 뇌혈관 질환의 진단확정에 해당한다 할 것임

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결국, 보험회사는 저의 의견에 따라서 최종적으로 진단비 보험금을 정상적으로 지급하기에 이르렀습니다.

4. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.