유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 양측 유방암 진단 후, 양측 유방의 전절제술을 받고, 1년여가 지난 시점에서 난소난관절제술을 시행한 환자의 양측 유방 전절제술과 난소난관절제술에 대한 암수술비 지급 보상사례에 대해서 공유하고자 합니다.
위와 같은 진단과 수술을 받았음에도 불구하고, 보험회사로부터 암수술비에 대해서 제대로 된 보상을 받지 못한 분이 계신다면, 이 글을 유심히 살펴보고, 여러분의 권리를 제대로 행사하시기 바랍니다.
1. 진단과 수술, 사건의 의뢰
2. 사안의 쟁점
3. 보험회사의 부지급 입장
4. 사건의 해결
5. 글을 마무리 하며
1. 진단과 수술, 사건의 의뢰
유방암 진단 / 유방 전절제술 / 난소난관절제술 시행
의뢰인께서는 서울의 모병원에서 우측 유방의 악성 신생물(C50.90) 진단과 좌측 유방의 악성 신생물(C50.91) 진단을 각 받고, 2020.02.14. 양측 유방전절제 및 감시림프절 생검술을 시행 받았고, 이후, 동 병원에서 2021.05.31. 복강경하 양측 난소난관절제술을 시행 받았습니다.
의뢰인께서는 보험회사에 각 수술에 대해서 암수술비 담보에 대한 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 2020.02.14. 시행한 좌, 우측 유방의 전절제술에 대해서 수술 1회로 간주하여 암수술비 보험금을 지급하였고, 그 외 난소절제술에 대해서는 암수술비를 지급을 하지 않았습니다.
의뢰인은 네이버 검색을 통해서 저를 알게 되어, 연락을 주셨고, 기본적인 상담 및 서류에 대한 검토 후, 수임계약을 진행하게 되었습니다.
네이버에서 '서울손해사정사'로 검색시 화면
2. 사안의 쟁점
사안의 쟁점은 아래와 같습니다.
1. 같은 날 시행받은 좌, 우측 유방의 전절제 및 감시림프절 생검술에 대해서 암수술비를 1번만 지급하는 것이 적정한 것인지 여부
2. 유방암 진단 후, 1년여가 지난 시점에서 시행한 양측 난소난관절제술에 대해서 암수술비를 지급해야하는 것인지 여부
3. 보험회사의 부지급 입장
◆ 좌, 우측 유방암 각 진단 후, 같은 날 시행한 좌, 우측 유방의 전절제 및 감시림프절 생검술에 대해서 암수술비를 1번만 지급하는 것이 적정한지에 대하여
보험회사는 같은 날 시행한 좌, 우측 유방의 절제술은 하나의 수술 과정에서 시행한 것으로서, 각각의 수술행위로 볼 수 없기에, 1회의 암수술비 보험금만 지급하는 것이 적정하다는 입장이었습니다.
◆ 유방암 진단 후, 1년여가 지난 시점에서 시행한 양측 난소난관절제술에 대해서 암수술비를 지급해야하는지에 대하여
수술 후 병리검사결과지상 난소에는 이상소견이 없는 것으로 확인되며, 난소에 암이 전이된 경우와 같이 근치적 수술을 위한 절제술로 볼 근거가 없고, 단지 호르몬분비기관을 절제하기 위한 예방적 목적의 수술로서, 암 진단이 확인되지 않은 신체부위를 절제한 사안에 대하여 이 사건 약관에서 정한 보험금 지급요건인 '암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우'에는 해당하지 않는다면서, 암수술비 보험금을 지급할 수 없다는 입장이었습니다.
4. 사건의 해결
◆ 좌, 우측 유방암 각 진단 후, 같은 날 시행한 좌, 우측 유방의 전절제 및 감시림프절 생검술에 대해서 암수술비를 1번만 지급하는 것이 적정한지에 대하여
같은 날 같은 수술실에서 좌, 우측 유방 전절제술을 시행 받았다고 해서, 1회의 암수술비만 지급하는 것이 과연 적정한 업무처리일까요?
결코 그렇지 않습니다. 암수술비 약관과 관련하여, 보험회사별로 약관 변천의 과정을 거치면서, 보험회사별 그리고 상품출시 시기별로 세부 내용에 상당한 차이가 있습니다.
세부 약관의 내용을 살펴보고, 수술 1회당 암수술비를 지급한다고 되어 있는지, 같은 날 각각의 신체부위에 동시수술을 한 경우에 1회의 수술비만 인정한다는 내용이 있는지 등을 살펴봐야 합니다.
그에 따라, 암수술비를 1회만 지급하는 것이 적정한지, 좌, 우측 유방절제술에 대해서 2회의 암수술비를 지급하는 것이 적정한지가 가려지게 되는 것입니다.
저는 해당 상품약관 내용 및 그 간 암수술비에 대한 모든 보험회사 약관의 변천례 등을 종합적으로 정리 후, 기존 유사사례에서 제가 직접 해결하였던 수 많은 사례와 의학적인 근거를 첨부하여 손해사정서를 보험회사에 제출했습니다.
보험회사는 결국 좌, 우측 유방절제술에 대해서 1회의 암수술비가 아닌, 2회의 암수술비를 지급하게 되었습니다.
◆ 유방암 진단 후, 1년여가 지난 시점에서 시행한 양측 난소난관절제술에 대해서 암수술비를 지급해야하는지에 대하여
유방암 진단 후, 1년여가 지난 시점에서 신체 부위에 직접적인 암의 병소가 없던 경우, 해당 부위의 절제술에 대해서 암수술비 지급을 거부하는 것이 타당할까요?
결코 그렇지 않습니다.
다만, 약관의 내용과 기존의 분쟁사례만을 가지고, 보험회사에 쉽게 문제제기를 한다면, 보험회사는 결코 호락호락 보험금을 주지 않습니다.
의뢰인의 양측 난소난관절제술에 대해서 의무기록지상에는 암의 직접적인 치료목적에 대한 내용들이 명확하게 담겨있지를 않았습니다.
저는 아래와 같은 손해사정과 입증자료의 준비과정을 거쳤습니다.
① 해당 환자의 유방암에 대한 전반적인 상태 및 양측 난소난관절제술이 가지는 치료효과, 세포 증식 억제 효과, 암의 직접적 치료목적과의 연관성 등에 대한 밀도 있는 소견서 작성을 주치의한테 의뢰하여, 주치의로부터 근거와 이유를 명확하게 받아냈습니다.
② 그 외 금융감독원의 분쟁사례의 법리 및 전이성 유방암 환자에 대한 난소절제술이 화학요법보다 효과적이라는 의학적 근거 구비
③ 유방암 진료권고안 및 건강보험심사평가원의 심의사례를 통해 난소절제술이 암의 치료목적의 효용성이 있다는 의학적 근거 구비
④ 이 사건 약관에서 암 수술의 대상을 암이 발생한 부위로 한정하고 있지 않은 점
위와 같은 내용들을 정리하고, 세부 입증자료를 구비하여 손해사정서를 보험회사에 제출했고, 보험회사는 결국 양측 난소절제술에 대한 암수술비 전액을 지급하게 되었습니다.
손해사정서 제출 및 보험금 전부 지급 완료
5. 글을 마무리 하며
위와 같이, 유방암 진단 후, 유방 전절제술 및 양측의 난소난관절제술을 시행 받은 분이 계시다면, 본인의 약관을 면밀하게 살펴보고, 암수술비 등의 담보에 대한 보험금 지급이 적정하게 이루어졌는지를 반드시 전문가를 통해서 확인해보시기 바랍니다.
위와 같은 사안의 경우, 보험회사에서는 쉽게 보험금을 지급하지 않습니다. 근거와 이유를 충분히 가지고 합리적인 의견개진을 해야지만 보험금 지급에 대해서 전향적으로 나오게 됩니다.
그 동안 저희가 진행했던 수 많은 손해사정의 노하우를 적용하여, 여러분의 권리를 찾아드릴 수 있도록 필요한 근거자료가 무엇인지, 어떻게 구할 수 있는지에 대한 해답을 알려 드리겠습니다.
그리고 최선의 결과로 함께 하겠습니다.
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
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