유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 제 의뢰인의 뇌졸중진단비(I66) 분쟁 관련 실제 지급사례에 대해서 나누는 시간을 가지겠습니다.
1. 보험금 청구 및 면책통보
2. 사건의 의뢰
3. 양손사의 문제해결
4. 글을 마무리하며
1. 보험금 청구 및 면책통보
의뢰인께서는 2019.10.23일 시행한 MRI검사 결과를 토대로, 2022.04.19일 서울대병원 신경과에서 Middle cerebral artery stenosis(I66.0 / 중대뇌동맥협착) 진단을 확정받고, 보험회사에 뇌졸중 진단비 보험금을 청구하였습니다.
서울대학교병원 뇌졸중진단 I66.0 진단서
뇌졸중 진단비는 뇌출혈(I60, I61, I62)과 뇌경색(I63, I65, I66) 모두를 아우르는 개념입니다.
보험회사는 지급을 보류하며, 의료자문 동의를 요청 했고, 다음과 같은 의료자문 결과를 토대로 최종 면책 통보를 하였습니다.
□ 의료자문 내용 및 보험금 부지급 안내
2019.10.23일 시행한 Brain MRA 영상에서 우측 중대뇌동맥의 약간의 신호위약 의심소결과 우측 P2부위 약간의 신호소실 등의 약간의 협착 의심 소견이 확인됨. 2021.04.19일 경동맥 초음파 실시 후 좌측 경동맥에서 혈류역학 협착 의심 소견이 확인됨.
우측 중대뇌동맥 부위의 협착이 있더라도 20%이하의 약간의 협착일 것으로 판단되며, 우측 P2부위의 경우 원위부위로서 확진을 위한 자세한 검사 등이 필요할 것으로 판단되며, 죽상경화증의 변화는 있는 것으로 확인되므로, 환자의 적정진단명 및 진단코드는 대뇌죽상경화증(I67.2)가 합당하다면서, 보험금 부지급 안내를 하였습니다.
부지급안내장 및 보험사 의료자문회신서
2. 사건의 의뢰
의뢰인께서는 진단서, MRA 및 초음파 등 영상 CD, 검사결과지, 보험회사의 부지급 안내 및 의료자문회신서 등의 내용을 가지고, 뇌졸중진단비 부지급 분쟁에 대한 사건을 의뢰해 주셨습니다.
대상 뇌졸중진단비의 가입금액은 2,000만원으로서, 의뢰인께서는 보험가입경위, 고지의무위반에 대한 분쟁없음, 기타 여러사정 등을 고려하였을 때, 본 진단비 부지급에 대해서 무척이나 아쉬어하셨습니다.
양손사는 관련서류를 검토 후, 충분히 도움을 드릴 수 있다고 판단되어 최종 사건 수임계약을 하게 되었습니다.
3. 양손사의 문제해결
뇌졸중진단비 분쟁에 있어서의 핵심은 보험기간 중, 약관에서 인정하는 검사방법에 의해서, 약관에서 정하는 의사에 의해 약관에서 정하는 대상질병에 대한 진단 및 분류번호가 적정하게 이루어졌는냐의 여부입니다.
양손사는 진단비 분쟁해결시, 3단계를 거쳐서 분쟁을 해결합니다.
□ 첫번째, 관련 의무기록(진단서, 영상CD, 검사결과지 등)을 종합적으로 검토 후, 진단적정을 1차적으로 필터링합니다.
관련 기록을 토대로, 약관에서 정하는 진단비의 정의에 부합하는지에 대해 손해사정사 시각과 관점에서 어느정도의 확신이 들어야 분쟁을 수월하게 해결할 수 있습니다.
손해사정사가 하는일은 안되는 것을 억지로 되게끔 하는 것이 아닙니다. 분명한 근거와 의학적, 논리적인 타당성이 있음에도 불구하고, 보험회사에서 억지를 부리는 것에 대해 해결을 하는 것이 손해사정사가 하는 일입니다.
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본 사안의 경우, 중대뇌동맥의 협착의 정도는 많지는 않았지만, 분명한 협착이 있는 것으로 보였고, 많은 분쟁사례 및 금융감독원의 입장이 협착의 정도를 가지고 뇌졸중진단비의 지급을 판단하는 것은 적정하지 않다는 입장이기에, 본 사안에 대해서는 충분히 보험회사로부터 좋은 결과를 이끌어낼 수 있으리라는 확신이 들었습니다.
□ 두번째, 주치의의 소견을 구하기 위해, 분쟁의 핵심포인트가 되는 질문을 간단명료하게 내용 구성을 하여, 주치의로부터 소견을 받습니다.
진단비 분쟁시, 보험회사는 의료자문 절차를 거쳐서 부지급 안내를 하는 것이 보통이나, 이를 반박하기 위해서는 주치의 진단의 타당성과 정당성을 의학적 그리고 논리적인 흐름에 따라 잘 구성하여 진단비 지급을 위한 근거들을 갖추는 것이 무엇보다 중요합니다.
가장 중요하고도 핵심이 되는 내용은 소견서 질문지의 내용과 구성입니다. 분쟁의 핵심이 되는 내용이 무엇인지, 보험회사는 왜 부지급을 주장하고 있는지, 지급주장에 대한 타당성과 당위성을 논증하기 위해서는 주치의로부터 어떠한 의학적인 근거를 받아야 하는지 등을 정확하게 파악하고, 그것을 질문지의 내용에 담아내는 것이 무엇보다 중요합니다. 그리고 주치의께서 질문지의 답을 간단명료하면서도 본인의 주관과 의견이 잘 담기도록 답변의 형식을 구성하는 것도 정말로 중요합니다.
그리고, 더더욱 중요한 것은, 주치의가 자발적으로 협조를 해줄 수 있도록 의뢰인께 주치의의 협조를 이끌어내도록 하기 위한 대화의 skill 및 섬세한 touch를 알려주는 것입니다.
이러한 과정을 거쳐 주치의를 통해서 진단비 해결에 핵심이 되는 근거를 받아내는 것이 가장 중요한 문제해결의 키포인트가 됩니다.
때로는 주치의 소견서 징구가 안 되는 경우도 있는데, 이럴 때에는는 별도의 의료자문 절차를 거쳐서 의학적인 근거를 확보하는 경우들도 있습니다.
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본 사안도 주치의 소견서 질문지에 대해서 보험회사가 문제시 삼고 있는 부분과 이를 반박할 수 있는 근거를 간단명료하게 구성하여, 주치의에게 요청을 하였고, 주치의는 진단서에 기재된 I66.0 진단에 대하여, 보험회사에서 진단비 지급을 거절 할 수 없게끔 의학적인 근거를 너무나도 명확하게 밝혀주었습니다.
주치의 소견서
□ 세번째, 주치의의 소견, 약관의 내용 및 관련 분쟁사례(금융감독원 및 판례) 등을 토대로 손해사정사를 작성 후, 제출합니다.
손해사정사는 손해사정서를 통해서 해당사안에 대한 약관 및 관계 법규의 적정성을 검토 후, 보험금 지급여부 및 지급범위에 대한 의견을 밝힙니다.
기, 승, 전, 결이 정말로 중요합니다. 분쟁이 되는 이유와 보험회사에서 왜 부지급을 하였는지에 대해서 정리 후,약관 및 분쟁사례, 의학적인 근거를 바탕으로 손해사정서를 작성하여 제출합니다.
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본 사안의 경우도,
1. 피보험자가 보험기간 중 대상약관의 뇌졸중진단비 다보에서 정하는 책임기간 중, MRI검사 결과를 통해 뇌졸중 진단이 확정되었으며,
2. 보험회사는 우측 둥대뇌동맥의 협착이 있더라도 20%이하에 해당된다고 하면서, 진단의 적정성에 대해서 부인하고 있으나,
3. 대상약관 어디에도 협착의 정도를 가지고 약관상 보험금 지급 판단의 기준을 제시하고 있지를 않으며,
4. 더욱이 서울대 신경과 전문의를 통해 대뇌의 협착 유무 관련 MRI검사결과상 30%의 협착이 보인다고 한 점, 최종 진단명 및 질병분류코드를 I66.0이라고 한점, 우측 중대뇌동맥 및 좌측 내경동맥에 대해 임상적으로 유의미한 협착이라고 한점 등에 비추어, 피보험자의 약관상 뇌졸중진단비의 보험금지급사유가 명확하게 발생하였다고 봄이 타당하다고 의견개진을 하였음.
5. 특히, 금융감독원 분쟁조정례 및 다수의 금융감독원 민원사례에서는 뇌졸중진단비 지급여부와 관련하여, 협착의 정도를 가지고 행하는 보험회사의 지급심사에 대해 약관해석에 명백히 반한다는 의견이 지배적인 의견이라고 최종 의견개진을 하였음.
뇌졸중 진단비 분쟁관련 손해사정서
□ 최종 결과
그 결과 보험회사로부터 더이상의 다툼없이 최종 뇌졸중 진단비 2,000만원 전액 지급의 결과를 이끌어냈습니다.
Middle cerebral artery stenosis(I66.0 / 중대뇌동맥협착)의 뇌졸중진단비 지급 관련 분쟁 스스로 해결하기에는 어려움이 많이 있습니다.
의학적인 자료준비와 다양한 분쟁사례 등을 통해 보험회사가 반박할 수 없는 근거와 논리를 만드는 것이 무엇보다 중요합니다.
그 과정을 충실히 거쳐야 보험회사로부터 이와 같은 좋은 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
4. 글을 마무리 하며
뇌졸중 진단비 관련하여 보험회사와 분쟁이 발생한 경우, 우선 상담을 받아보시기 바랍니다.
해결의 방법이 없으면, 그때 포기하셔도 됩니다. 우선, 상담을 받아보시고, 어느정도 가능성이 있으면 양손사에게 맡겨보시기 바랍니다.
그러면, 최고의 결과로 여러분과 함께 할 것입니다.
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔하지 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유지손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
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