도수치료의 과잉진료 여부 관련 상담사례

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 도수치료의 과잉진료 여부에 대한 상담사례를 소개해 드리겠습니다.

순서

1. 상담신청 내용

2. 검토의견

3. 검토결과

4. 참고 자료

5. 글을 마치며

손해보험 소비자 상담 주요 사례집

1. 상담신청 내용

 

부친이 뇌경색으로 인한 마비증세로 장해2급 진단을 받았으며, 마비의 회복을 위해 도수치료를 받고 있는데 진단 후 1년 동안은 보험회사로부터 치료비 지급을 받았으나, 1년 이후의 도수치료비에 대해서는 적정 치료 여부에 대한 조사에 협조 요청을 하면서 지급을 보류하고 있습니다. 이러한 지급 보류가 타당한 건가요?

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2, 검토의견

가. 실손의료보험의 질병보장은 '질병으로 인하여 병원에 입(통)원하여 치료를 받은 경우' 보상하도록 규정되어 있는데, 이때의 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족하여야 하는 것으로 해석되고 있습니다(금감원 분쟁조정 제2016-12호). 따라서 보험회사는 상당인과관계 등 보험금 지급사유에 대한 조사/확인을 할 필요가 있는바, 계약자나 피보험자 또는 보험수익자는 이러한 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다(실손의료보험 표준약관 제7조)

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나. 따라서 보힘회사는 뇌경색 진단 후 1년까지의 도수 치료에 대하여는 질병으로 인한 치료로 인정하여 보상하였으나 그 이후 도수치료에 대하여는 해당 질병과의 상당 인과관계가 인정되는지 여부를 검토하기 위하여 조사 협조를 요청한 것으로 이해됩니다.

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다. 청구권자는 개인정보 제공 동의를 하지 않고 보험회사에서 판단, 검토할 수 있는 자료를 직접 제출할 수도 있으나 개인정보 제공 동의을 통하여 보험회사가 직접 자료를 수집할 수 있도록 하는 것도 가능하며, 이 경우 높은 편의성 및 이를 통한 신속한 의사결정을 할 수 있는 장점이 있습니다.

3. 검토결과

 

 

가. 보험회사가 1년 이후의 도수치료에 대하여 해당 질병과의 상당인과관계가 인정되는지 여부를 검토하기 위해 조사 협조를 요청한 사안으로 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다.

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나. 보험금 지급사유의 조사/확인에 따라 보험금 지급기일을 초과하는 경우에는 보험회사가 추정하는 보험금의 50%이내의 금액엥서 가지급금을 청구할 수 있으며, 지급보험금이 지연된 일자에 따라 약관에서 정한 보험계약 대출이율 및 가산이율을 더하여 지급(단, 정당한 사유 없이 조사요청에 동의하지 않아 지연된 경우는 제외)하여야 합니다.

4. 참고자료

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<금감원 분쟁조정 제2016-12호>

◈ 안건명: 도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 ◈

보험약관에서 '질병으로 인하여' 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 실손의료비를 보상하는 것으로 규정되어 있는데, 질병의 사전적 의미는 심신의 전체 또는 일부가 일시적 또는 지속적으로 장해를 일으켜 정상적인 기능을 할 수 없는 상태를 의미하고, 보험약관에서 정하고 있는 보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 하며, 그 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족한 경우 실손의료비를 보상하는 것으로 해석하는 것이 타당하다 할 것임

5. 글을 마치며

도수치료의 적정성에 대한 판단을 어떻게 해야하는지 정해진 답은 없을겁니다. 다만, 치료를 받는 병원의 주치의를 통해서 치료의 필요성에 대한 충분한 소견을 구하셔서 향후 분쟁시 적극 대응을 할 필요가 있다고 보입니다.

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저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 손해사정사는 우리나라에 거의 없습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이 3가지 전부를 알아야 하나의 사안이 발생했을때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.

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