계약전 발병 부담보 조항의 유효성 여부 관련 상담사례

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 계약전 발병 부담보 조항의 유효성 여부에 대한 상담사례를 소개해 드리겠습니다.

순서

1. 상담신청 내용

2. 검토의견

3. 검토결과

4. 글을 마치며

손해보험 소비자 상담 주요 사례집

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1. 상담신청 내용

저희 아버지가 2019년에 폐렴 및 만성폐쇄성 폐질환으로 사망하였습니다. 그런데 아버지가 생전에 질병사망보험을 가입한 것이 있어서 최근 사망보험금을 청구하였는데, 보험사에서 의료기록을 확인하더니, 보험가입(2015년)이전에 폐결핵을 앓고 있었는데 이를 보험사에 알리지 않았고, 계약 체결 후 5년이 지나지 않았음을 이유로 보험금 지급을 거부하였습니다.

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아버지가 예전에 폐결핵을 앓은 적은 있었지만, 보험가입 전후로 상당한 기간 동안 해당부위에 이상이 없어 치료를 받지 않았는데도 보험금 지급거부 사유가 되나요?

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2. 검토의견

 

가. 상법에 의하면, 보험계약 당시에 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1개월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다(상법 제 651조). 또한, 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있습니다(상법 제655조).

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나. 또한 질병상해보험의 표준약관에 의하면, 보험가입자가 청약서에서 질문한 사항이나 기타 중요한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않았더라도, 최초 계약체결일로부터 3년 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 지났다면 보험회사는 계약을 해지할 수 없으며, 보험금도 지급하여야 합니다.

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다. 따라서 귀하의 사례와 같이 비록 중요한 사항을 보험가입시(2015년)에 알리지 않았다 하더라도, 제1회 보험료를 받은 때부터 2년 동안 보험금 지급사유가 전혀 발생하지 않았거나 최초 계약 체결일로부터 3년이 지났다면, 보험회사는 해당 계약을 해지할 수 없으며 보험금도 지급하여야 합니다.

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라. 그런데 귀하 사례의 약관에는 이러한 일반적인 고지의무 위반에 관한 조항 외에 아래와 같은 조항이 추가로 존재합니다. 이 조항은 보험계약 전에 발병의 소인이나 증상 등이 있었던 경우에는 보험기간 중에 그로 인한 보험금 지급사유가 발생하였더라도 보험금을 지급하지 않는다는 의미의 '계약전 발병 부담보 조항'에 해당합니다.

13.(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 '계약전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병으로 인해 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 1.(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

② 위 ①에도 불구하고 그 질병이 보험계약 청약일 이전에 진단 확정되었다 하더라도 보험계약 청약일 이후 5년(갱신계약의 경우 최초계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외)또는 치료사실이 없는 경우. 보험계약청약일 부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

마. 이러한 '계약전 발병 부담보 조항'이 적용되면, 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권을 해지기간이 지나 행사하지 못한다 하더라도 고지대상에 해당하는 질병과 인과관계가 있는 보험금 지급사유에 대하여는 청약일로부터 5년의 기간이 경과하는 동안 그 질병으로 진단 또는 치료를 받지 않은 경우를 제외하고는 보험금을 지급하지 아니합니다.

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바. 즉 '계약전 발병 부담보 조항'은 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권 행사의 해지기간을 실질적으로 무의미해지게 만들고, 상법상의 고지의무 관련 규정보다 보험계약자의 지위를 더욱 불리하게 할 수 있습니다.

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사. 한편, 상법 제663조는 상법 보험편의 규정은 당사자간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못하도록 규정하고 있습니다. 이를 근거로 금융분쟁조정위원회는 '계약전 발병 부담보 조항'이 상법 제663조가 규정하는 상법 규정의 불이익한 변경에 해당하여 무효라고 결정한 바 있습니다(금감원 분쟁조정제2017-9호)

 

3. 검토결과

가. 귀하의 사례에서 아버지가 가입한 보험의 약관에 상기와 같은 '계약전 발병 부담보 조항'이 있다 하더라도, 이 조항은 상법 제633조에 위반되어 무효라고 보아야 하므로 적용되지 않습니다.

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나. 따라서 계약전 진료사실을 알리지 않아 고지의무위반에 해당하더라도 계약체결일로부터 3년이 지나 사망하였다면, 상법 및 약관상 해지기간이 도과하였으므로 보험회사는 계약을 해지할 수 없고 보험금도 거부할 수 없습니다.

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다. 다만 단순한 고지의무 위반이 아니라 사기에 의한 보험계약(대리진단, 약물사용, 진단서 위변조, 가입전 암 또는 HIV 진단 숨김 등을 이용한 보험 가입)에 해당하는 경우에는 상기 해지기간이 지났더라도 계약이 취소되거나 보험금 지급이 거부될 수 있는 점을 참고하시기 바랍니다.

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4. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 손해사정사는 우리나라에 거의 없습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이 3가지 전부를 알아야 하나의 사안이 발생했을때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.

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