유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 1세대 실손보험의 '본인부담상한액 공제'와 관련한 최근 또다른 판례(늘서울중앙지방법원 2023가소1189146 판결)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
해당 판례에서는 본인부담상한제는 2004.7월경부터 이미 시행중이었으나 2009.7.27.일에 체결된 원고의 보험계약 약관에는 이에 대한 내용이 없고, 2009.10월 이후 판매한 보험의 약관에서 비로소 '국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액'은 보상하지 않는다고 명시하고 있는 점 등을 이유로 이 사건 환급액은 이 사건 보험약관에서 정한 피고가 보상하는 손해에 해당하다고 해석함이 타당하다고 판단하였습니다.
순서
1. 이 사건의 쟁점
2. 판단
3. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2023가소1189146
1. 이 사건의 쟁점
이 사건의 쟁점은 원고가 본인부담상한제로 환급받게 되는 금액14,734,007원이 원고와 피고 사이에 2009.7.27. 체결된 보험계약의 보험약관에서 보상하는 손해로 정한 "국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금"에 해당하는지 여부이다.
2. 판단
가. 관련 법리
나. 구체적인 판단
이 사건 기록에서 알 수 있는 아래 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 환급액은 이 사건 보험약관에서 정한 피고가 보상하는 손해에 해당한다고 해석함이 상당하므로, 원고 청구는 이유 있다.
① "국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금"이라는 문언은, 원고 주장과 같이 '피보험자가 의료기관에 지급할 의무를 부담하는 '본인부담상한제에 따라 사후 환급받을 수 있다고 하더라도 의료기관에 대한 지급의무가 존재하지 않는 것은 아니라는 점 등 참작)이라는 뜻으로 해석할 수도 있고, 피고 주장과 같이 '피보험자가 본인부담상한제에 따라 종국적으로 부담하는'이라는 뜻으로 해석할 수도 있는데, 전자가 고객에게 유리한 해석이다.
② 이 사건 보험약관 제2조는 '보상하지 아니하는 손해'에 해당하는 경우를 상세히 열거하고 있는데, 본인부담상한제는 2004년 7월경부터 이미 시행 중이었으므로 피고로서는 이 사건 보험약관에 본인부담상한제와 관련한 내용을 충분히 반영할 수 있었다고 보임에도 이에 대한 내용이 없고, 2009년 10월 이후 판매한 보험의 약관에서 비로소 '국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액'은 보상하지 않는다고 명시하였다.
③ 피고는 실손의료보험인 이 사건 보험계약에는 손해보험에서의 이득금지 원칙이 적용되어 이 사건 환급액을 보험금으로 지급할 수 없다고 주장하나, 이 사건 보험계약이 순수한 손해보험의 일종으로서 이득금지 원칙이 적용된다고 단정할 수 없고, 오히려 명시적인 약관 규정이 없음에도 본인부담상한제에 따른 사후환급금에 해당하는 보험금의 지급거절이 가능하다면 치료보장의 공백이 생기고 치료비 지급능력을 담보하기 위한 의료실비보험의 본래 목적과 기능이 훼손될 우려도 있다고 보인다.
3. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
