유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 갑상선 원발부위 기준 분류특약이 설명의무 대상에 해당하는지 여부에 관한 판례(서울중앙지방법원 2021가단5281275)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
해당판례는 목 림프절 전이(C77)이 갑상선암(C73)과 독립한 별개의 암이라거나, 목 림프절 전이(C77)가 이 사건 보험계약에서 정한 '암'에 포함된다는 점이 증명되었다고 보기 부족하고, '원발부위 기준 분류 특약'은 이 사건 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로, 원칙적으로 설명의무 대상에 해당하고 본건의 경우 설명의무를 다하였다고 봄이 타당하므로 목 림프절 전이(C77)는 갑상선암(C73)과는 별개의 암으로 보험금을 지급해 달라는 원고의 주장을 기각하였습니다.
자세한 내용은 아래를 참고해 주시기 바랍니다.
순서
1. 사실관계
2. 당사자의 주장 취지
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2021가단5281275
1. 사실관계
가. 원고는 2020.2.17. 피고와 사이에 원고를 피보험자로 하여 C보험계약을 체결하였다.
나. 이 사건 보험계약에 따르면, 피보험자인 원고가 '암'으로 진단확정된 경우에는 진단비와 수술비등 합계 4,000만원이 지급된다.
다. 원고는 갑상선에 종양이 확인되어 2020.8.1. D 병원에서 "갑상선전절세술" 및 "변형근치적림프절청소술"을 받고, 2020.8.28. 위 병원에서 주상병으로 "갑상선의 악성 신생물(C73)", 부상병으로 "머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77)"로 진단받았다.
라. 이에 원고는 목 림프절 전이(C77)가 이 사건 보험계약의 "암"에 해당한다는 이유로 피고에 대하여 이 사건 보험계약에 근거한 "암 진단비" 등 보험금의 지급을 청구하였다.
마. 이에 대하여 피고는 이 사건 보험계약상 목 림프절 전이(C77)는 약관 중 '원발부위 기준 분류 특약'에 따라 원발부위를 기준으로 분류되어 갑상선암으로 취급될 뿐이라는 이유로 이 사건 보험계약의 "암"발병을 전제로 하는 보험금(진단비 등)의 지급을 거절하였다.
2. 당사자의 주장 취지
가. 원고
목 림프절 전이(C77)는 이 사건 보험계약 약관상 "악성신생물 분류표"에 명시된 악성신생물로서 갑상선암(C73)과는 별개의 암이다. 나아가 원발부위 기준 분류 특약에 의하더라도, "일차성 악성신생물(암)"은 '보장대상이 되는 악성신생물(암)'을 의미하는 것으로서 유사암에 해당하는 갑상선암(C73)이 위 "일차성 악성 신생물(암)"에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이와 다른 전제에서 암 보험금의 지급을 거부할 수 없다. 따라서 목 림프절 전이(C77)는 이 사건 보험계약에서 정한 '암'에 포함된다.
설령 목 림프절 전이(C77)가 원발부위 기준 분류 특약에 따라 갑상선암(C73)으로 분류되어야 한다고 하더라도, 원발부위 기준 분류 특약은 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로 보험계약자에 대하여 구체적이고 상세하게 설명되어야 하는데도, 피고는 이 사건 보험계약 체결 당시 박형숙에 대하여 위와 같은 설명의무를 이행하지 아니하였으므로, 피고는 원발부위 기준 분류 특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
따라서 목 림프절 전이(C77)는 갑상선암(C73)과는 별개의 "암"으로 이 사건 보험계약에 라 보장되어야 하므로, 피고는 원고에게 암 진단비와 수술비 등으로 합계 4,000만원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
나. 피고
3. 판단
가. "목 림프절 전이(C77)"가 "갑상선암(C73)"과는 별개의 암으로서 이 사건 보험계약에서 정한 '암'에 포함되는지 여부
위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는, "목 림프절 전이(C77)"가 "갑상선암(C73)"과 독립한 별개의 암이라거나, "목 림프절 전이(C77)"가 이 사건 보험계약에서 정한 '암'에 포함된다는 점이 증명되었다고 보기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
1) 이 사건 보험계약의 약관은 한국표준질병 사인분류에서 정한 바에 따라 보험금의 지급기준인 '암'을 정의하고 있다.
즉 원고가 진단받은 "목 림프절 전이(C77)"는 갑상선암(C73)이 목 림프절로 전이된 이차성 악성신생물로, 갑상선암(C73)과 서로 별개의 암이 아니고, 다만 갑상선암(C73)의 진행상태를 보여주기 위해 분류번호만 별개로 부여한 것이라고 볼 수 있다.
2) 이 사건 보험계약은 특별약관에서 유사암에 해당하는 갑상선암에 관한 보장을 명시하는 한편 유사암을 제외한 '암'과 관련한 특별약관의 제3조 제1항에서 그 보장대상에서 갑상선암이 제외된다는 점을 명시하고 있다.
3) 또한 피고는 원발부위 기준 분류 특약을 통하여 한국표준질병 사인분류 지침서의 "사망 및 질병 이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77에 해당하는 이차성의 악성 신생물(암)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다고 명시하고 있다. 따라서 목 림프절 전이(C77)는 갑상선을 일차 부위로 한 이차성 림프절의 암에 해당하여 원발부위 기준 분류 특약에 따라 갑상선암(C73)으로 분류되고, 앞서 본 보험약관은 제3조 제1항 단서에서 갑상선암은 보장대상인 '암'에서 제외된다는 점을 명시하고 있으므로, 그 해석상 목 림프절 전이(C77)은 앞서 본 암 진단비(유사암 제외) 특별약과느 암 최초수술비(유사암 제외) 특별약관, 암(유사암 제외) 수술비 특별약관의 보장대상에서 제외됨이 분명하고, 달리 다의적으로 해석될 여지도 없다.
나. 약관에 대한 설명의무 위반 여부
1) '원발부위 기준 분류 특약'이 설명의무 대상에서 제외되는지 여부
앞서 본 바와 같이, '원발부위 기준 분류 특약'은 '암'의 정의 규정 및 그 세부사항의 형식을 띄고 있기는 하나 보험금 지급 액수나 보험금 면제 사유 등을 결정하는 기준이 되는 만큼 이 사건 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로, 원칙적으로 설명의무 대상에 해당한다고 봄이 타당하다. 나아가,
2) 설명의무의 이행 여부
다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하면, 피고를 대리하여 원고와 사이에 이 사건 보험계약을 체결한 보험모집인 E은 원고에게 원발부위 기준 분류 특약에 관한 설명의무를 다하였다고 봄이 타당하다.
가) 이 사건 보험계약의 상품설명서에는 보험금 지급관련 보장하지 않는 사항 등 보험금 지급관련 유의사항으로 붉은 글씨로 강조하고 있다.
나) 원고는 이 사건 보험계약 체결 당일인 2020.2.17. 보험모집인E으로부터 위 상품설명서를 교부받고 위 상품설명서에 "B 회사 RC E으로부터 상품설명서를 지급받고 설명 듣고 이해하였습니다."라고 기재된 부분의 하단에 자필로 서명한 후 이를 E를 통해 피고에게 제출하였다.
다) 피고는
라) 원고와 친족관계(7촌)에 있는 E은 모집경위서에서 이 사건 보험계약 당시 원고에게 "암은 일반암과 유사암이 따로 보장된다고 설명하였다."고 진술하고 있는바, 원고에 대하여 이 사건 보험계약의 약관상 "암"에는 유사암에 해당하는 갑상선암이 포함되지 않는다는 점에 관한 설명이 이루어졌던 것으로 추정되고, 일반적인 지식과 경험을 가진 보험계약자라면 의학적으로 갑상선암과 동일하게 취급되는 림프절 전이암 역시 보장대상에서 제외된다는 점에 관하여는 강조하여 설명하지 않더라도 충분히 유추 가능하였던 것으로 봄이 타당하다.
4. 결론
원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 한다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
