유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 1세대 실손보험의 '본인부담상한액 공제'와 관련한 최근 판례(서울중앙지방법원 2022나29654판결)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
2009.10.1 이전 실손보험 약관에는 '회사가 보상하지 않는 사항' 중 '국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)'에 대한 내용이 명시적으로 규정되어 있지 않습니다.
그럼에도 불구하고 최근 아래의 판례에서, 「본인부담금 상한제로 환급받게되는 금액이 국민건강보험법에 의하여 부담하는 질병입원의료비에 해당하는지 여부인데, 법원은 해당 특별약관 제1조 제2항의 '국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 질병입원의료비'에는 '피보험자가 본인부담금 상한제로 사후적으로 환급받게 되는 금액'까지 포함된다고 할 수 없다고」판단 하였습니다.
자세한 내용은 아래를 참고해 주시기 바랍니다.
순서
1. 사실관계
2. 판단
3. 결론
4. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2022나29654
1. 사실관계
가. C은 2008.10.10.경 피고와 사이에, 피보험자를 C으로, 수익자를 원고로 하여, 질병입원의료비 등을 보장하는 내용의 "D보험계약"을 체결하였다.
나. C은 급성 호흡부전 등으로 2021.9.4.부터 2021.12.23.까지 사이에 F병원과 G요양병원에서 입원치료를 받으면서 그 진료비 등으로 합계 8,332,330원을 지출하였다.
다. 이후 원고는 이 사건 보험계약을 근거로 피고에게 위 금액 상당의 보험금(질병입원의료비)을 청구하였으나, 피고는 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급받게 되는 5,190,904원을 제외한 나머지 금액만을 원고에게 보험금으로 지급하였다.
2. 판단
이 사건의 쟁점은,
따라서 이와 전제를 달리하는 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.
m 국민건강보험법 제44조 제1항 및 제2항에 의하면, 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부를 본인이 부담하되, 이에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 '본인부담상한액'이라고 한다)을 초과하는 경우에는 국민건강보험공단이 그 초과 금액을 부담한다. 이와 같은 '본인부담금상한제'는 2004.6.29. 국민건강보험법 시행령이 일부 개정되면서 최초 도입되었고, 이후 국민건강보험법이 2016.3.22. 일부 개정되면서 해당 법률 자체에 추가적인 근거도 마련되었다.
m '본인부담금 상한제'는 만성 중증질환자의 고액 진료비 부담을 덜어주는 등 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 감소시키고 건강보험의 보장성을 강화하기 위하여 마련된 것으로서, 실제 지출한 치료비 액수와 관계없이 이른바 실손 보험 등을 통한 추가적인 이익이나 혜택을 제공하려는 취지에서 만들어진 것이라고 할 수 없으며, 그러한 측면에서 볼 때 국민건강보험공단이 부담하는 본인부담상핸액 초과 금액은 요양급여와 별도로 지급하는 보험급여 내지 공적급여가 아니라 요양급여비용 중 본인부담금을 사후적으로 정산해 주는 형태의 공단부담금에 해당한다고 보인다.
m 이와 같이 본인부담금 상한제로 인하여 요양급여를 받은 자에게 사후적으로 환급되는 금액은 결국 본인부담금이 아닌 공단부담금이므로, 비록 C이 위 기초사실에서 본 것처럼 질병입원과 관련한 진료비 등으로 합계 8,332,330원을 일단 먼저 지출하였다고 하더라도, 그중 C의 본인부담상한액을 초과하여 최종적으로 공단부담금에 해당하는 위 5,190,904원은 피보험자인 C이 '부담하는' 부분이라고 할 수 없고, 만약 그렇지 않다면 보험금 청구 당시 본인부담상한액을 초과하는 금액을 이미 환급받았는지 여부에 따라 완전히 다른 결과가 도출될 가능성도 있다고 보인다.
m한편, 이 사건 특별약관 제4조 제1항에서 갱신계약과 관련하여 특별한 사정이 없는 한 갱신 전 약관을 적용하도록 규정하고, 위 특별약관 자체에 본인부담금 상한제와 관련된 내용이 전혀 없으며, 위 특별약관 제2조 제1항의 "보상하지 아니하는 손해"부분에도 위와 같은 내용이 포함되어 있지 않지만, 그러한 사정만으로 곧바로 '본인부담금 상한제로 인하여 요양급여를 받은 자에게 사후적으로 환급되는 금액'이 위 특별약관 제1조 제2항의 '국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 질병입원의료비'에 당연히 포함된다고 단정할 수 없고, 이는 위 특별약관의 해석방법이나 과정에서 고려할 수 있는 간접적인 정황이나 내용 정도에 불과하다.
m 이와 관련하여
위와 같은 사정만으로 '피보험자가 본인부담금 상한제로 환급받게 되는 금액' 또는 '국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 질병입원치료비'에 해당한다고 보기 어렵다.
m 그리고 이 사건 보험계약 자체가 기본적으로 피보험자가 실제 부담하는 진료비 등을 보장하는 형태의 이른바 실손보험이라는 사정을 고려할 때, 피보험자가 최종적으로 실제로 부담하지 아니하는 진료비 등까지 보장한다는 것은 실손보험의 성격과 맞지 않을 뿐만 아니라, 본인부담금 상한제로 환급받게 되는 금액까지 보험금 지급 대상이 된다면 오히려 본인부담금 지출이 많이 발생할수록, 즉 보험사고가 많이 발생할 수록 피보험자에게 추가적인 경제적 이익이나 혜택을 부여하게 되어 보험제도의 본질에도 어긋난다고 할 것이다.
m 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적 획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한 해석해야 하는 것이 마땅하지만, '어떠한 의무나 책임을 지다'라는 사전적 의미를 가지는 "부담하다"는 그 개념 자체로 부담의 진정성을 전제로 하고 '본인부담금 상한제로 인하여 사후에 환급되는 금액'은 본인부담금이 아니라 공단부담금으로서 '국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 부분'에 포함되지 않는 이상, 위와 같은 약관의 해석 원칙을 이 사건에 그대로 적용할 것도 아니다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
