유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 백내장 수술 후 입원치료한 사안에 대해, 질병의 치료가 필요한지 여부 및 자택에서 치료가 곤란한지 여부 역시 전문가인 의사의 의학적 판단에 따라야 할 것인데, 원고의 수술을 담당한 의사가 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다고 한 점에 비추어 보면 원고의 이 사건 치료는 입원치료라고 인정된다고 판단한 법원의 판례(부산지방법원 2022가소604155판결)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 인정사실
2. 원고와 피고의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
부산지방법원 2022가소604155
1. 인정사실
① 원고는 2012.7.12.경 피고와 사이에 "C"이라는 보험에 가입하였다
② 이 사건 보험약관 중 질병입원 실손의료(갱신형) 보장 특별약관 제1조에는 「피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비 즉, 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 중 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금'과 '비급여'부분의 합계액 중 90% 해당액을 하나의 질병당 보험가입금액을 한도로 보상한다」고 규정되어 있다.
③ 원고는 2022.7.21.경 부산 소재 D 안과병원에서 양안에 백내장이 의심되며 특히 우안의 백내장이 매우 심하고 후낭파열 등의 합병증 발생가능성이 매우 높으며 안저 확인이 안되는 상태라는 진단을 받았고, 이에 원고는 백내장 수술을 받기로 하였다.
④ 원고는 2022.7.22. 11:00경 위 병원에 입원하여 양안에 노년백내장 및 조절의 연축이 있음이 확인되어 같은 날 12:09부터 12:24까지 우안에 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 받고, 같은 날 17:00경까지 입원상태로 처치와 간호를 받은 다음 퇴원하였다.
⑤ 원고는 다음날인 2022.7.23. 08:45경 다시 위 병원에 입원하여 좌안에 노년백내장 및 조절의 연축이 있음이 확인되어 같은 날 09:40부터 09:52까지 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 받고, 같은 날 14:45경까지 입원상태로 처치와 간화를 받은 다음 퇴원하였다.
⑥ 원고가 위 수술과 관련하여 지급한 본인부담금과 비급여 부분의 합계액은 14,026,240원 이다.
2. 원고와 피고의 주장
3. 판단
가. 이 사건 수술이 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'인지 여부
(1) 제출된 증거들과 변론 전체의 취지에 의하면 다음 사실을 인정할 수 있다.
① 백내장 치료를 위한 수술적인 처치는 백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 하므로 인공수정체의 사용이 필수적이다. 이때 삽입된 인공수정체는 기존 수정체의 기능을 대신하게 된다.
② 현재 사용되는 인공수정체의 종류에는 '단초점' 인공수정체와 '다초점' 인공수정체가 있다. 단초점 인공수정체는 국민건강보험의 급여 대상이 되는 반면 다초점 인공수정체는 국민건강보험의 급여 대상이 되지 않는다.
③ 다초점 인공수정체를 삽입하면 환자는 원거리와 근거리를 모두 볼 수 있어 시력교정의 효과가 큰 반면, 단초점 인공수정체를 삽입하면 초점을 고정시킬 수 밖에 없어 시력교정 효과는 그렇게 크지 않다.
④ 원고는 위 수술을 하면서 시력교정 효과가 큰 다초점 인공수정체를 삽입하였다.
⑤ 원고가 이 사건 보험계약을 체결할 당시 시행되는 실손 의료보험 표준약관에는 보상하지 않는 손해로 백내장 수술과 관련해서 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'이라고만 규정되어 있었다. 그런데 백내장 치료과정에서 사용된 다초점 인공수정체 비용과 관련하여 분쟁이 급증하자, 금융감독원은 다초점 인공수정체를 실손 의료보험의 보장 대상에서 제외하기 위하여 2016.1.1.부터 적용되는 표준약관을 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)'로 개정하였고, 피고는 이에 따라 2016.1.1.부터 보험약관을 개정하였다.
⑥ 원고가 가입한 이 사건 보험의 약관 제3조에는 보험금을 지급하지 아니하는 사유를 나열하고 있는데, 그 중 백내장 수술과 관련된 부분은 제3항 제8호의 '외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비' 중 '다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'이라는 항목이다.
(2)
나. 원고가 입원치료를 받은 것인지 여부
(1) 입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러므로 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입원치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2004도6557판결, 대법원 2014도5063판결 등 참조).
(2) 제출된 증거들과 변론 전체의 취지에 의하면,
① 우안 수술의 경우,
② 좌안 수술의 경우,
③ 백내장 수술을 하기 위해서는 산동제 및 마취제, 점탄물질 등의 여러 약제를 눈에 투약하게 되며, 이러한 약물은 혈압상승, 두드러기, 쇼크 등의 전신 부작용이 발생할 수 있고, 또한 백내장 수술 후에는 전방 출혈 및 안압 상승 등으로 인한 통증, 인공수정체의 위치 이탈 등의 안구 내 합병증이 발생할 가능성이 있어, 이러한 약물 부작용 및 수술에 따른 합병증의 발생 여부를 확인하고 처치하기 위해 일정시간 입원관찰이 필요한 사실을 인정할 수 있는 바, 위 인정 사실에다가
④ 보험약관에서도 '입원'을 「의사가 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것」이라고 정의하고 있어, 질병의 치료가 필요한지 여부 및 자택에서 치료가 곤란한지 여부 역시 전문가인 의사의 의학적 판단에 따라야 할 것인데, 원고의 수술을 담당한 의사E은 백내장 수술 후에는 전방출혈 및 안압 상승 등으로 인한 통증, 인공수정체의 위치 이탈 등의 안구 내 합병증이 발생할 수 있어 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다고 하는 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 치료는 입원치료라고 인정된다.
4. 결론
원고의 백내장 수술 치료는 입원치료라고 인정됨에 따라 피고는 원고가 지출한 입원의료비를 지급할 의무가 있다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라바고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
