유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 폐결핵 진단으로 폐적출 수술 후에도 꾸준히 약복용을 하였음에도 보험계약 체결 당시 이를 고지하지 않은 채 가입, 보험계약 체결 후 5년 이내에 발생한 폐결핵이 원인이 되어 '선행사인 폐결핵 후유증, 직접사인 다발성 장기부전'으로 사망한 사안에 대해 법원이 보험계약의 보험금 미지급사유로 보험금 지급을 거절할 수 없다고 판결한 판례(서울북부지방법원 2022가단109565판결)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실
2. 보험회사의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울북부지방법원 2022가단109565판결
1. 사실
가. 망인는 2015.10.23. 원고와 보험기간 2015.10.23.부터 2061.10.23.까지, 피보험자 망인, 수익자는 피고로 하여, 피보험자의 질병사망(질병으로 사망시 1억원 지급 및 질병사망유족생활자금으로 10년 동안 매년 500만원 지급)을 보험사고 내용으로 하는 보험계약을 체결하였다.
나. 망인은 2022.1.5. 서울특별시 도봉구 D에 있는 E병원에서 다발성 장기부전을 직접 사인으로 하여 사망하였다.
다. 피고는 2022.1.24. 보험회사에게 이 사건 보험계약의 수익자로서 피보험자인 망인의 질병사망보험금 1억원 및 질병사망유족생활자금 10년 간 매년 500만원의 보험금을 청구하였다.
2. 보험회사(원고)의 주장
3. 판단
가. 인정사실
1) 망인은 1989.경 폐결핵 진단을 받은 이후 2015.9.경 폐 적출 수술을 받았고 그로부터 약 9년 후인 2014.6.30. 또다시 폐결핵 진단을 받아 2014.7.1.부터 2015.10.8.까지 약 465일 동안 E병원에서 매월 1내지 2회씩 총 25회 통원치료를 받으면서 리포덱스정, 유한짓정, 마이암부톨제피정 등 여러 종류의 폐결핵균 약(항결핵제)을 꾸준히 처방받아 2015.10.23. 이 사건 보험계약의 체결시까지 지속적으로 복용하여 왔다. 특히 원고는 이 사건 보험계약 체결 2주 전인 2015.10.8.에도 폐결핵 약을 처방받았고 이 사건 보험계약 체결 직후인 2015.11.5.에도 폐결핵 약을 처방받았다.
2) 망인은 이 사건 보험계약 체결 직전인 2015.10.21. 원고의 상담원과 전화 통화를 하면서 '최근 5년 이내에 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 당뇨병, 간경화증, 뇌졸중증, 에이즈 및 HIV 보균, 직장 또는 항문 관련질환 치질, 치루, 치역, 항문농양, 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양 등과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 질병 확진 진단을 받았거나 치료, 입원, 수술, 투약 받은 적이 있는지'를 묻는 질문에 대하여 '아니오'라고 답변하였고, '최근 5년 이내에 의사로부터 질병 확진 진단을 받았거나 입원, 수술, 제왕절개 포함 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약한 적이 있는지'를 묻는 질문에 대하여 "아니오. 없는데요."라고 답변하였으며, '최근 3개월 이내에 의사로부터 질병 확진 진단 또는 질병의심소견을 받거나 치료, 입원, 수술, 제왕절개 포함 투약 받은 적이 있는지'를 묻는 질문에 대하여도 "아니오"로 답변하였고, 이 사건 보험계약 체결 후 완전판매모니터링을 위해 2015.11.2. 원고 상담원과 전화 통화를 하면서 다시 '최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사를 받았거나 치료 또는 투약을 받은 적이 있는지'를 묻는 질문에 대하여 "아 없는데요."라고 답변하였다.
3) 망인은 이 사건 보험계약을 체결한 후에도 계속적으로 E병원에서 통원치료를 받으면서 폐결핵균 약(항결핵제)을 꾸준히 처방받아 복용하였고, 2018.1.10.부터 2018.2.8까지는 "상세 불명의 방법으로 확인된 결핵성 폐섬유증, 공동이 있는"이라는 진단명으로 검사 및 진단, 보존적 치료를 위해 E병원에서 입원치료를 받았으며, 2018.5.24.부터 2019.11.18.까지는 서울대병원에서 "활동성 폐결핵"으로 통원치료를 받았고, 2020.3.30.부터 2020.4.17.까지는 "주진단명 폐결핵, 부진단명 결핵 및 호흡의 후유증, 침습성 폐의 아스페르길루스증, 폐성심질환 등"으로 E병원에서 입원치료를 받았으며, 2020.7.21.부터 2020.8.7.까지 및 2020.8.26.부터 2020.9.17.까지는 각 "주진단명 누공을 동반한 농흉, 부진단명 공동을 동반한 폐결핵, 침습성 폐의 아스페르길루스증, 폐성심질환 등"으로 E병원에서 2회에 걸쳐 입원치료를 받았고, 그 후 2021.12.17. "흉통, 호흡곤란, 식사량 저하"를 주증상으로 E병원에 입원하여 치료를 받던 중 2022.1.5. "선행사인 폐결핵 후유증, 중간사인 황무폐 및 그로 인한 호흡부전, 직접사인 다발성 장기부전"으로 사망하였다.
나. 기망을 이유로 한 보험계약 취소 주장(주위적 주장)에 대한 판단
망인의 사기 내지 기망을 이유로 한 원고의 이 사건 보험계약의 취소권 행사에 대해서는 민법 제110조가 아닌 위 보통약관 제19조가 적용되어야 한다고 할 것인데, 위 보통약관 제19조는 "사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일로부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다."라고 규정함으로써 취소권 행사의 제척기간을 이 사건 보험계약의 체결일로부터 5년 이내로 제한하고 있는바, 가사 보험회사의 주장대로 망인이 폐결핵 진단, 치료 및 투약 사실을 고지하지 않고 허위로 답변한 것이 위 보통약관 제19조가 정하는 사기에 해당하여 보험회사가 이를 이유로 이 사건 보험계약을 취소할 수 있다고 보더라도, 보험회사는 이러한 취소권을 이 사건 보험계약의 체결일인 2015.10.23.부터 5년 이내에 행사하여야 함에도 불구하고 보험회사는 그로부터 5년이 경과한 후인 2022.3.16.자 이 사건 소장 부본의 송달을 통하여 취소권을 행사한다고 주장하고 있으므로, 결국 망인의 기망을 이유로 이 사건 보험계약을 취소한다는 보험회사 주장은 위 보통약관이 정하는 제척기간을 경과한 것으로 서 받아들이기 어렵다.
다. 특별약관상 보험금 미지급사유에 해당한다는 주장(예비적 주장)에 대한 판단
이 사건 보험계약의 특별약관 규정(보험금 미지급사유)에 정해진 "청약서상 '계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병"의 의미에 관하여 살피건대, 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉,
① 이 사건 보험계약은 피보험자인 망인의 질병으로 인한 사망을 보장하는 보험인 점,
② 이 사건 보험계약의 특별약관 규정(보험금 미지급사유)은 '계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병'에 관하여 아무런 정의를 두고 있지 않고, 이 사건 보험계약 약관의 다른 부분에서도 여기에 해당하는 질병을 별달리 설명하고 있지 않은 점,
③ 이 사건 보험계약 체결 당시 보험회사는 망인에게 서면으로 질문을 한 적은 없었고 다만 서면을 대신하여 보험회사의 전화 상담원이 망인에게 전화로 녹음과 동시에 질문을 하였는데, 그 질문사항에는 보험업감독업무시행세칙 제5-13조에 따른 별표 14 표준사업방법서, 별표 15 표준약관의 10대 질병(암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증, 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균) 및 항문 관련 질환에 관해서는 구체적인 병명의 종류를 열거한 질문이 포함되어 있으나, 그 외의 다른 질환에 관해서는 구체적인 병명을 통한 질문은 없었고 단지 질병의 종류에 관계 없이 최근 5년 이내 또는 최근 3개월 이내 질병 확진 진단, 입원, 수술, 치료, 투약을 한 적이 있는지를 묻는 포괄적인 질문만 포함되었던 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 보험계약의 특별약관 규정(보험금 미지급사유)에 정해진 "청약서상 '계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병"은 결국 보험사고인 질병으로 인하여 객관적으로 사망의 가능성이 높은 질병인 보험업감독업무시행세칙 제5-13조에 따른 별표14 표준사업방법서 및 별표15 표준약관의 10대 질병 또는 그에 준하는 질병으로 한정하여 해석함이 상당하다.
이렇게 볼 경우, 망인이 이 사건 보험계약의 체결 전인 2014.6.30. 폐결핵 진단을 받은 후 2014.7.1.부터 2015.10.8.까지 E 병원에서 월 1내지 2회씩 총 25회 통원치료를 받으면서 여러 종류의 폐결핵균 약을 처방받아 지속적으로 복용하여 왔음에도 망인이 이 사건 보험계약 체결 당시 원고의 전화 상담원에게 그와 같은 사실을 고지하지 않은 채 질병 확정 진단, 치료 및 투약 관련한 상담원의 질문에 대하여 단순히 "아니오."라고 말하며 일부 사실과 다르게 답변하였다고 하더라도, 이는 보험회사가 망인의 기왕 병력을 사전에 심사하여 망인의 보험가입을 거절할 사유가 될 수 있을 뿐이고, 망인이 앓고 있던 폐결핵은 보험회사 전화 상담원이 구체적인 병명을 나열하여 질문한 (10대 질환 포함)에는 포함되지 않았던 것이고, 보험회사가 제출한 증거들만으로는 폐결핵이 객관적으로 위에서 본 10대 질환에 준하여 일반적으로 질병으로 인한 사망의 가능성이 높은 질병에 해당한다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거도 없으며, 특히 망인은 이 사건 보험계약의 체결 전에 지속적인 통원치료를 통하여 폐결핵 약을 처방받아 꾸준히 복용함으로써 어느 정도 폐결핵을 관리하고 있었던 것으로 보일 뿐 이 사건 보험계약 체결 당시 사망의 위험성이 있을 정도로 폐결핵 증세가 진행되었다거나 그로 인하여 입원치료를 받았음을 인정할 증거는 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때,
망인이 기왕에 진단, 치료 및 투약을 받고 있던 폐결핵은 이 사건 보험계약의 특별약관 규정(보험금 미지급사유)에 정해진 "청약서상 '계약전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병"에 해당한다고 보기 어려운 이상, 보험회사가 이 사건 보험계약의 특별약관 규정(보험금 미지급사유)을 근거로 피고에 대하여 이 사건 보험계약의 질병사망보험금 1억원 및 질병사망유족생활자금 10년간 매년 500만원의 보험금을 지급할 의무가 면제된다고 볼 수 없다.
4. 결론
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
