유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 경부 림프절 전이암을 진단받은 경우 보험계약 체결시 보험회사가 이사건 제외규정 혹은 분류규정을 설명하였다면 계약내용으로 주장할 수 있으므로 갑상선에서 전이된 림프절암에 대하여 별도의 암진단비를 지급할 의무가 없다라는 판례(서울중앙지방법원 2020가단5307712)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 피고 B에 대한 청구
3. 피고 C, 피고 D에 대한 청구
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2020가단5307712
1. 사실관계
가. 원고는 2012.12.7. 피고 B주식회사와 사이에 피보험자를 원고, 보험기간을 2012.12.7.부터 종신까지로 정한 E 계약을 체결하였다.
나. 원고는 2018.7.3. 보험설계사 F를 통하여, ① 피고 주식회사 C과 사이에 피보험자를 원고, 보험기간을 2018.7.3.부터 2038.7.3.까지로 정한 G보험 계약을 체결하였고, ② 피고 D주식회사와 사이에 피보험자를 원고, 보험기간을 2018.7.3.부터 2067.7.3.까지로 정한 H계약을 체결하였다.
다. 원고는 2019.3.4. I병원에서 갑상선 전절제술 및 근치 경부 림프절 절제술(우측)을 시행받았고, 2019.3.8. 위 병원에서 'C73 갑상선암, C77.0 경부 림프절 전이'라는 최종진단을 받았다.
라. 원고는 위 진단과 관련하여 피고들에게 보험금을 청구하였다. 피고 B은 위 진단 중 C73 갑상선암에 대하여 리빙케어보장특약에 따라 보험금 6,000,000원을 지급하였으나 C77 경부 림프절 전이암에 대하여는 뉴CI보장특약에 따른 보험금 지급을 거절하였다. 마찬가지로 피고 C, 피고 D도 위 진단 중 C73 갑상선암에 대하여는 각 유사암진단비 5,000,000원을 지급하였으나, C77 경부 림프절 전이암에 대하여는 암진단비 지급을 거절하였다.
2. 피고 B에 대한 청구
가. 피고 B 주장
나. 판단
1) 이 사건 제1보험계약 약관 [별표4] 중대한 질병의 정의 Ⅰ. ①항은 "중대한 암이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 말한다."라고 규정하면서도 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외한다고 규정하고 있다. 따라서 위 단서 각호의 규정은 보험금 지급 여부를 결정하는 것으로 보험계약의 중요한 내용에 해당하고, 위 인정사실에 의하면 그 내용이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 보기 어려우므로, 위 단서 각호의 규정은 피고B의 설명의무 대상에 해당한다. 따라서 만일 피고B이 이사건 제1보험계약 체결 당시 이 사건 제외규정을 설명하지 않았다면 피고 B은 갑상선에서 전이된 림프절암이 중대한 암에서 제외된다는 주장을 할 수 없다고 보아야 한다.
2) 피고 B이 이 사건 제1보험계약 체결 당시 [별표4] 중대한 질병의 정의 중 이 사건 제외규정을 설명하였는지 살피건대, 즉 피고 B이 이 사건 제1보험계약 체결 당시 원고에게 교부한 상품설명서의 중대한 질병 및 중대한 수술 정의요약에는 "중대한 암이라 함은 주위 조직으로 악성 종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을수 있는 악성 종양을 말합니다. 다만, 침범정도가 낮은 악성흑생종, 초기전립선암, 갑상선암(C73) 및 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(암)에 해당하는 질병 중 갑상선을 일차부위로 하는 질병~등은 중대한 암에서 제외됩니다."라고 기재되어 있고, 원고는 계약자 확인란에 "컨설턴트 J으로부터 상품설명서, 가입설계서에 대한 내용을 교부받고 설명을 들었습니다."라는 문장 중 "J", "상품설명서, 가입설계서" 부분을 자필로 기재하고 서명한 점 등에 비추어 볼 때, 피고 B은 이 사건 제1보험계약 체결 당시 [별표4] 중대한 질병의 정의 중 이 사건 제외규정에 관하여 설명을 하였다고 봄이 타당하므로, 이에 반하는 원고의 주장은 이유 없다.
3) 따라서
3. 피고 C, 피고 D에 대한 청구
가. 피고 C 주장
나. 피고 D 주장
다. 판단
1) 살피건대, 갑상선에서 전이된 림프절암은 악성신생물 분류표에서 '암'으로 규정하고 있는 '불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물'(질병분류번호 C76~C80)에 해당되므로, 이를 단순히 갑상선암(질병분류번호 C73)의 진행 정도를 나타낸 것에 불과하다고 볼 수 없다.
2) 이 사건 분류규정은 보험금 지급 여부를 결정하는 내용으로서 보험계약의 중요한 내용에 해당하고, 그 내용이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라거나 단순한 용어풀이에 불과하다고 보기 어려우므로, 위 피고들의 설명의무 대상에 해당한다. '
3) 피고 C가 이 사건 제2보험계약 체결 당시 이 사건 분류규정에 관한 설명의무를 이행하였는지 살피건대, 즉 피고C가 이 사건 제2보험계약 체결 당시 원고에게 교부한 상품설명서 중 '보험금 지급 관련 보장하지 않는 사항 등 보험금 지급관련 유의사항'에는 "암관련 담보에서 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 내용"이 기재되어 있고, 원고는 계약자확인란의 "보험모집자 K (주)보험대리점으로부터 상품설명서/가입설계서에 대한 내용을 교부받고 설명 듣고 이해하였음"이라는 문장 중 "설명 듣고 이해"부분을 자필로 기재하고 서명한 점 등에 비추어 볼 때, 피고 C는 이 사건 제2보험계약 체결 당시 이 사건 분류규정을 설명하였다고 봄이 타당하고, 이에 반하는 원고의 주장은 이유 없다.
4) 피고 D가 이 사건 제3보험계약 체결 당시 이 사건 분류규정에 관한 설명의무를 이행하였는지 살피건대, 즉 피고 D가 이 사건 제3보험계약 체결 당시 원고에게 교부한 상품설명서의 보험금 지급관련 특히 유의할 사항에는 "한국표준질병 사인분류지침서의 사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초발생한 부위)를 기준으로 분류합니다."라는 내용이 기재되어 있고, 원고는 보험계약자 확인란에 "영업담당자 F로부터 상품설명서에 대한 내용을 교부받고 설명듣고 이해하였습니다."라는 문장 중 "설명듣고 이해"부분을 자필로 기재하고 서명한 점 등에 비추어 볼 때, 피고 D는 이 사건 제3보험계약 체결 당시 이 사건 분류규정을 설명하였다고 봄이 타당하므로, 이에 반하는 원고의 주장은 이유 없다.
5) 따라서 피고 C, 피고 D는 원고에 대하여 이 사건 분류규정을 계약내용으로 주장할 수 있으므로, 원고에게 갑상선에서 전이된 림프절암에 대하여 별도의 암진단비를 지급할 의무가 없다.
4. 결론
피고B은 이 사건 제외규정을, 피고 C와 피고 D은 이 사건 분류규정을 계약내용으로 주장할 수 있으므로 원고에게 갑상선에서 전이된 림프절암에 대하여 별도의 암진단비를 지급할 의무가 없다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
