유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 뇌경색증 진단으로 보험금을 청구하였으나 보험회사는 의료자문을 근거로 보험금을 면책 처리하였으나 법원은 주치의 소견을 인정한 판례(의정부지방법원 2022나203645판결)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
즉, 보험회사는 의료자문을 근거로 보험금을 면책 처리하였으나, 법원은 주치의가 뇌경색증 진단을 이 사건 보험계약 보험약관에서 정한 충분한 검사를 한 뒤 충분한 근거를 갖추고 진단한 것으로 보이므로, 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증인 사실을 인정하였습니다.
순서
1. 사실관계
2. 보험회사의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
의정부지방법원 2022나203645
1. 사실관계
가. 원고는 2004.8.20. 보험회사와 피보험자를 원고, 보험기간을 2004.8.20.부터 2032.8.20.까지, 보험료납입기간을 2004.8.20.부터 2014.8.20.까로 보험계약을 체결하였다.
나. 원고는 2014.8.20.까지 보험료를 모두 납입하였다.
2. 보험회사의 주장
3. 판단
가. 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있다. 의사가 일정한 검사를 거쳐 진단한 경우 이는 보험사고의 근거자료가 될 수 있다고 할 것이지만, 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적인 검사결과가 충분하지 아니하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 나타나 있다면, 그 진단 사실만으로 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없다. 따라서 피보험자가 주장하는 질환에 관하여 객관적인 자료가 불확실한 상태에서 주관적 문진 등에 의하여 불충분한 진단이 이루어질 가능성을 완전히 배제할 수 없으므로, 진단 확정에 필요한 충분한 검사가 이루어졌는지, 그리고 의사의 진단이 충분한 근거를 갖추고 있는지 등에 대한 사후적 검증을 통해 진단의 객관적인 타당성을 확인하는 것이 불가능하다거나 불합리하다고 할 수 없다(대법원 2014.6.12. 선고2013다208661 등 판결 참조).
나. 일과성 뇌허혈발작은 뇌의 임상적 유관부위의 경색을 동반하지 않는 신경학적 기능장애인 반면 뇌경색증은 뇌의 한개 또는 여러개의 경색에 의해 발생되는 신경학적 기능장애로서, 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복된 경우 일관성 뇌허혈발작으로 분류되나, 한편 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복되더라도 MRI 검사결과 연관된 병변이 확인된 경우 뇌경색증으로 분류할 수 있다.
다음과 같은 사실 또는 사정, 즉
① 원고가 2020.6.2. 우측 팔에 힘이 빠져 리모콘을 놓치고 우측 다리에 힘이 빠져 주저앉는 등의 증상이 있어 D대학교 E병원 응급실에 내원하였고, D대학교 E병원 담당 주치의는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등 자세한 병력을 청취한 뒤 원고를 상대로 brain MRI 검사를 시행하였는데 왼쪽 내피 시상에서 병변을 관찰한 점,
② 의사 F이 위와 같은 검사를 토대로 2020.7.21. 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이라고 진단하였고, 이러한 진단이 이 사건 보험계약 보통약관 제18조 제2항에서 정한 진단확정 방법에 부합하는 점,
③ 원고는 뇌경색증 등의 진단확정을 보험사고로 하여 피고인 보험회사뿐 아니라 G, H 주식회사와 보험계약을 체결하였는데, G과 H 주식회사는 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증에 해당한다고 인정하고 보험금을 지급한 점,
④ 비록 제1심법원의 진료기록 감정의가 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이 아니고 일과성 뇌허혈발작이라는 취지로 감정하였으나, 감정의가 원고에게 발생한 질병이 일과성 뇌허혈발작이라고 확정적으로 감정한 것이 아니고 제반 사정에 비추어 일과성 뇌허혈발작에 가까워 보인다는 취지로 감정한 것에 불과한 점 등에 비추어 보면, 의사 F의 뇌경색증 진단은 이 사건 보험계약 보통약관에서 정한 충분한 검사를 한 뒤 충분한 근거를 갖추고 진단한 것으로 보이므로, 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증인 사실이 인정된다.
다. 이 사건 보험계약 보통약관에서 정한 보험사고가 발생하였으므로, 보험회사는 원고에게 보험금 20,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
4. 결론
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진손해사정사였습니다.
감사합니다.
