유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 타목시펜 투약 및 요양병원의 입원이 암의 치료를 직접목적으로 하는 입원에 해당하는지에 여부에 대한 판례(의정부지방법원 2020가합51594판결, 서울고등법원 2021나2049742판결)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
해당 판례에서는 타목시펜은 황호르몬치료제로서 항암치료에 해당하지 않고, 이 사건 입원치료의 경우 또한 이미 종료된 항암화학요법 치료 이후의 후유증 완화나 신체기능의 회복을 위해 입원이 필요하였다는 것에 불과함에 따라 항암화학요법 치료를 위해 필수 불가결한 입원이라고 볼 만한 증거가 없다고 판단, 보험회사의 보험금 지급채무는 존재하지 않는다고 판결하였습니다.
자세한 판결 내용은 아래와 같습니다.
순서
1. 의정부지방법원 2020가합51594판결
2. 서울고등법원 2021나2049742 판결
3. 글을 마치며
1. 의정부지방법원 2020가합51594 판결 알아보기
가. 기초사실
1) 피고는 2005.12.2. 보험계약을 체결하였다.
2) 피고는 좌측 유방암 진단을 받고, 2015.2.25. 좌측 유방의 전절제술 및 감시림프절 생검술을 받았다. 피고는 2015.3.20.부터 2016.4.1.까지 C병원에서 항암화학치료 및 방사선치료를 받았다.
3) 피고는 2015.6.12.부터 항호르몬제인 '타목시펜'을 처방받아 복용하기 시작하였고, 입원치료를 받았다.
나. 보험회사의 주장
다. 판단
다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하면, 이 사건 입원치료는 건강을 회복하기 위한 요양치료에 불과한 것으로 보이고, 타목시펜 복용으로 인한 부작용 및 그로 인한 수술 등으로 이 사건 입원치료에 이르렀다고 하더라도 이는 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원에 해당할 가능성은 있으나 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원에 해당한다고 보기는 어렵다. 따라서 피고가 제출한 증거만으로는 이 사건 입원치료가 이 사건 보험계약에 정한 보험사고에 해당한다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 피고는 유방암으로 C병원에서 2015.2.25. 좌측 유방의 전절제술 및 감시림프절 생검술을 받은 후 2015.3.20. 부터 2016.4.1.까지 항암치료를 마친 상태이고, 이후 위 병원에서 타목시펜 외에 다른 약물을 처방받지는 않았다. 피고는 위 수술 및 항암치료 이후에 종양이 잔존하지도 않았던 것으로 보인다.
② 타목시펜은 항호르몬치료제로서 유방의 에스트로겐 수용체에 작용하여, 에스트로겐이 에스트로겐 수용체에 결합하는 것을 차단하고, 다른 물질(타목시펜)의 결합을 통해 암의 재발 및 전이를 예방하기 위해 투입하는 것이다. 위와 같은 타목시펜의 효능을 고려할 때 피고에게 타목시펜 투약의 필요성이 있다는 점을 인정할 수 있을 것으로 보이나 타목시펜 자체가 항호르몬치료제를 넘어 항암치료제 자체에 해당한다고 단정하기는 어려운 것으로 보인다.
③ 이 사건 보험계약상 보함사고로 규정한 '입원'은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사 동의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말한다.
㉮ E요양병원 의사F이 피고가 입원이 필요하다고 진단한 이유는 '암치료로 인한 후유증 및 합병증에 대한 관리, 영양상태 및 음식물 섭취에 대한 관리와 의료진의 지속적인 관찰이 필요하다'는 등의 내용인데 이는 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위하여 입원이 필요하다는 취지인 것으로 보인다.
㉯ G이 2020.2.18.자 소견의료서에는 타목시펜의 부작용으로 피고가 투약을 지속하기 위해서 입원이 필수불가결하다고 기재하였으나, 2018.11.22.자 진단서에는 추후에도 지속적으로 외래 내원하여 타목시펜의 처방이 필요하고, 타목시펜 치료로 인한 부작용 회복을 위해 입원치료가 필요할 수 있다고 기재하고 있어 시기에 따라 피고에 대한 치료 소견에 다소 차이가 있는 것으로 보인다.
㉰ C병원 의사 H는 2019.11.21. 피고를 면담하고 난 다음 피고의 경우 입원치료가 필요하다고 사료되지 않고 타목시펜을 복용하는 환자 모두가 입원하지 않는다는 취지의 의견 등을 외래진료 기록에 기재하기도 하였다.
㉱ 위 진료기록 감정촉탁 결과에서 D병원 의사 I는 C병원에서 타목시펜 투약을 위한 입원조치를 하지 않은 것이 적절한 조치라고 판단하였고, 타목시펜 투약을 위해 입원을 고려할 수는 있으나 일반적으로 흔한 상황은 아니고, 이 사건 입원치료 기간 동안에 이루어진 치료는 합병증을 완화하는데 도움을 주고자 했을 것으로 짐작된다는 취지로 회신하였다.
㉲ E요양병원에서 피고는 타목시펜을 복용하는 외에 이유닥신주, 셀레뉴원오랄, 사노페미나 등을 처방받아 투여받은 것으로 보이기는 하나 이는 대부분 환자의 면역력을 강화하거나 암 치료에 보조적인 기능을 하는 것으로 의학적인 표준 치료로서는 인정받지 못하는 치료법들이다.
라. 결론
피고의 이 사건 입원치료와 관련하여 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 않는다.
2. 서울고등법원 2021나2049742 판결 알아보기
가. 추가판단
1) 제1주장
가) 주장의 요지
타목시펜 투약은 항암치료에 해당한다.
나) 판단
제1심 법원의 D병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 의하면,
2) 제2주장
가) 주장의 요지
항암화학요법 치료는 암세포뿐만 아니라 정상세포도 공격하여 면역력 저하, 전신쇠약 등의 부작용을 초래하므로, 이를 연속적으로 받을 수는 없고 일정한 시간 간격을 두어 그 기간이 지나 면역력 등 신체기능이 회복된 후에야 다시 받을 수 있는 특성이 있는 점 등을 고려하면, 동일한 내용의 항암화학요법 치료가 일정 기간 지속되어야 하는 경우 그 기간 내에 종전의 항암화학요법 치료나 수술로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되고 있다고 하더라도 그 입원이 항암화학요법 치료 등을 받기 위하여 필수불가결한 것이라면, 이 역시 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 타당하다.
나) 판단
E요양병원 의사 F은 '암치료에 따른 후유증 및 합병증에 대한 관리', '영양상태 및 음식물 섭취에 대한 관리'가 필요하여, 피고가 입원치료를 받았다는 소견서를 작성한 점, 칠곡경북대학교병원 의사 G은 '타목시펜의 복용이 유방암 재발 및 전이를 막고 치료를 위해 필요한 상황에서 부작용으로 투약이 미뤄질 수 있음'을 이유로 입원치료가 필요했다는 소견의뢰서를 작성한 점은 앞서 인정한 바와 같다.
그러나 피고는 이 사건 입원치료 이전인 2016.4.1. 이미 항암화학요법 치료를 마친 상태였고, 위 항암화학요법 치료 이후에 종양이 잔존하지 않은 상태였던 사실 역시 앞서 인정한 바와 같다. 그렇다면, 이 사건은 '동일한 내용의 항암화학요법 치료가 일정 기간 지속되어야 하는 경우'에 해당한다고 볼 수 없고, 달리 이 사건 입원치료 기간 동안 항암화학요법 치료가 일정 기간 지속될 필요가 있었다는 점을 인정할 만한 증거가 없다. 또한, 타목시펜 투약이 항호르몬치료를 넘어 항암화학요법 치료에 해당한다고보기 어렵다는 점은 앞서 살핀 바와 같고, 그렇다면 위 각 의사들의 소견은, 「'이 사건 입원치료 기간 동안 지속될 필요가 있는 항암화학요법 치료를 위한 후유증 완화나 신체기능의 회복'이 아니라, '이미 종료된 항암화학요법 치료 이후의 후유증 완화나 신체기능의 회복'을 위해 입원이 필요하였다는 것」에 불과하며, 달리 이 사건 입원이 항암화학요법 치료를 위해 필수 불가결한 입원이라고 볼 만한 증거가 없다.
3) 제3주장
가) 주장의 요지
피고는 이 사건 입원치료 기간 동안 타목시펜 이외에도 C병원에서 우울증, 고혈압, 위장염을 치료하는 약을 처방받은 바 있으므로, 이러한 사정도 이 사건 입원이 '암의 치료를 위한 입원'에 해당하는지 여부를 판단하는데 참작되어야 한다.
나) 판단
피고의 주장처럼, 피고가 이사건 입원치료 기간 동안 C병원에서 우울증, 고혈압, 위장염 등을 치료하는 약을 처방받은 바 있다고 하더라도, 그러한 사실은 이 사건 입원이 암이나 그 치료로 인한 다른 후유증을 완화하기 위한 입원이었다는 점에 대한 근거가 될 뿐, 이 사건 입원이 '암의 직접적인 치료'를 위한 입원이었음을 인정하는 근거가 된다고 볼 수는 없다. 따라서 이 부분 주장 역시 받아들이기 어렵다.
나. 결론
1심판결은 정당하다.
3. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
