유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사 의학의 전문의사 자격증을 가진자에 의해서 내려져야 한다는 법원 판결(의정부지방법 2020나208035 판결)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 판단
3. 글을 마치며
의정부지방법원 2020나208035
1. 사실관계
원고는 2015.9.9. 보험회사와 암보험계약을 체결하였다. 그 약관에 의하면, ① 암 진단확정시 암 진단급여금 2천만원을 지급하되, 소액암(제자리암, 경계성종양 등)인 경우는 2백만원을 지급한다. ② 암 진단확정은 병리 또는 진단검사 의학의 전문의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 그러한 진단이 가능하지 않을 때에는 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.
원고는 2019.8.20. C병원 비뇨의학과 주치의 D으로부터 질병명이 '방광암'(질병분류번호 C67.9)으로 된 진단을 받아 보험회사에 '암'진단급여금 지급을 청구하였다. 그러나, 보험회사는 그 진단의 근거가 된 병리진단보고서에 병명이 '비침윤성 유로상피세포암종'으로 판단되어 있으므로 원고의 질병은 약관이 정한 '암'이 아닌 '소액암(제자리암)'에 해당한다고 주장하였다. 그 다툼을 해결하기 위하여 약관이 정한 절차(약관 제5조 제9항)에 따라 병리과 전문의에게 확인한바, F병원 병리과 전문의 G은 2019.11.18. 병리조직 슬라이드 등 원고가 제출한 자료를 기초로 검토한 결과 원고의 질병은 '비침윤성 유두상 요로상피암(제자리암. 질병 분류번호D09.0)'이라고 판단하였다.
보험회사는 원고에게 소액암 진단급여금 2백만원을 지급하였다.
2. 판단
이 사건에서 E이 작성한 병리진단보고서 등 자료를 기초로 볼 때 원고의 질병은 '암'이 아닌 '제자리암'에 해당한다는 병리 등 전문의사의 판단이 확인된 이상, 이와 달리 그 병리진단보고서를 기초로 삼아 원고의 질병을 '제자리암'이 아닌 '암'으로 판단한 임상의사의 진단은 약관이 정한 암 진단 확정의 근거로 삼을 수 없는 것이 원칙이다. 약관에서 병리 등 전문의사의 판단을 암 진단의 원칙적인 확정 방법으로 정하고 있기 때문이다. 원고의 질병을 '암'으로 보는 병리 등 전문의사의 진단이 따로 이루어지지 않는 이상, 원고가 항소심에 이르기까지 주장하고 있는 암 진단에 관한 해석과 판단의 가능성만으로 약관이 정한 암 진단확정이 이루어졌다고 인정할 수 없다.
3. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
