유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 뇌혈관질환이나 뇌졸중 '진단'시 초음파 검사방법이 '약관 검사방법에 준하는 검사방법'에 해당하지 않으므로, 뇌혈관질환이나 뇌졸중 '진단'이라는 보험사고가 발생하였다고 인정하기 어렵다는 판례(서울남부지방법원 2021나68399)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 보험회사의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울남부지방법원 2021나68399
1. 사실관계
가. 원고의 배우자 G은 피고와 2011.3.31. 피보험자를 원고로 한 I보험계약(이하 '제1보험계약')을, 2016.2.29. 피보험자를 원고로 한 J보험계약을 각 체결하였다.
나. 원고는 2018.6.5. 한국건강관리협회건강증진의원 의사 H으로부터 경동맥 초음파 검사에 근거하여 "병명: 경동맥의 폐쇄 및 협착(양측), 한국질병분류표: I65.2"의 진단을 받았다.
2. 보험회사의 주장
3. 판단
가. 이 사건 보험약관이 정한 뇌혈관질환이나 뇌졸중의 진단 검사방법
나. 초음파 검사방법이 이 사건 보험약관이 정환 뇌혈관질환이나 뇌졸중의 진단 검사방법인 '약관 검사방법에 준하는 검사방법'에 해당하는지 여부
1) 약관 검사방법에 준하는 검사방법의 인정 여부
이 사건 보험약관의 검사방법에 관한 규정은 약관 검사방법인 'CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액 검사'만을 진단확정 검사방법으로 정한 열거적 규정은 아니라 할 것이므로, 약관 검사방법 외에 '약관 검사방법'에 준하는 검사방법을 이용한 진단확정도 가능하다 할 것이다.
2) 초음파 검사방법이 '약관 검사방법에 준하는 검사방법'에 해당하는지 여부
가) 초음파 검사방법은 아래에서 보는 바와 같이 그 검사방법의 한계에 비추어서도 '약관 검사방법에 준하는 검사방법'에 해당한다고 보기 어렵다.
초음파 검사방법에 관한 의학적 분석 논문 등에 의하면, 초음파 검사방법은 CT나 MRI 등의 검사 방법 등에 비교하여 인체 무해하고 장비 가격이 저렴하여 의원 등에서 기본적으로 보유하고 있어 접근성이 매우 용이하고 인체의 다양한 부분을 검사할 수 있는 장점이 있으나, CT나 MRI와 달리 영상을 실시간으로 보며 결과를 판단해야 하는 검사이므로 검사를 시행하는 사람(검사자의 경험과 숙련도)에 따라 그 신뢰도가 천차만별인 검사자에게 매우 의존적인 검사방법이라는 한계 등으로 인해 영상의학과 의사나 초음파 검사 경험이 많은 해당과의 전문의사가 시행하여야 그 결과를 신뢰할 수 있고, 그러한 한계로 인해 통상 무증상 환자군에 대한 예비(선별)검사 정도에 적절하다. 또한 최근에는 뇌혈관질환의 진단방법으로 통상 높은 정확도 등에 근거한 CT나 MRI 등을 주로 사용할 뿐 초음파 검사방법을 사용하지는 않는 것으로 보인다.
또한 대한의사협회 의료감정원은, 경동맥 초음파 검사는 검사자의 숙련도에 따라 검사의 정확도에 많은 차이가 발생하는 선별 검사방법이므로, 원고가 경동맥의 협착을 가지고 있는지 더 정확하게 '최종 진단'하기 위해서는 소견서 권고 사항과 마찬가지로 뇌자기공명영상(MRI)이나 뇌전산화단층촬영(CT)을 이용한 뇌혈관검사(MRA 또는 CTA)를 추가로 시행하는 것이 필요하다고 밝혔다.
나) 이 사건 보험약관에 각 질병별 검사방법을 아래와 같이 다르게 규정한 취지는 질병별로 그에 적합한 검사방법을 규정한 것으로 보이므로, 그에 비추어서도 초음파 검사방법이 약관 검사방법에 준하는 사방법에 해당한다고 보기 어렵다.
위 각 약관에서와 같이 심장질환 및 간경화 질환의 진단확정하는 검사방법에 초음파 검사방법이 포함되어 있는 반면에, 이 사건의 질환인 뇌졸중 등 뇌혈관질환은 뇌전산화단층촬영, 자기공명영상 등 검사방법만 있을 뿐 초음파 검사방법은 포함되어 있지 않은바, 뇌졸중의 진단확정 등의 질병 진단과 관련된 약관은 의학적 관점에서 작성될 수 밖에 없고 각 질병의 특성에 따라 진단확정을 위한 보다 정확한 검사방법이 있는 점을 고려하면, 이 사건 약관을 만들 때 초음파 검사방법을 이 사건의 질환인 뇌혈관 질환의 진단확정 방법으로는 인정하지 않겠다고 명시적으로 정한 것이라고 봄이 타당하다.
3) 따라서 초음파 검사방법이 '약관 검사방법에 준하는 검사방법'에 해당하지 않으므로, 의사H의 원고에 대한 경동맥 초음파 검사를 기초로 2018.6.5. 경동맥의 폐쇄 및 협착(양측)이라고 한 진단은 이 사건 보험약관에 따른 '검사방법'에 의한 진단확정이 아니어서, 뇌혈관질환이나 뇌졸중 '진단'이라는 보험사고가 발생하였다고 인정하기 부족하다.
다. 뇌혈관질환이나 뇌졸중 여부
비록 원고가 의사H으로부터 2018.6.5.자 뇌혈관질환 진단을 받았으나, 그와 관련된 의사 H 작성의 소견에는 '권고: 의사 상담 및 뇌MRI, 뇌MRA고려'라고 기재되어 있는바, 이는 더 정확한 판정을 위하여서는 자신과 같은 이비인후과 의사가 아니라 해당 질환의 전문가인 신경외과(또는 뇌혈관) 전문의와 상담과 그에 기초한 병력과 신경학적 검진과 함께 경동맥 초음파 검사방법보다 더 정확한 검사결과를 보이는 뇌MRI, 뇌MRA검사를 받아서 정확한 진단을 받을 것을 권고한 것으로 보이는 점, 나아가 2018.8.10.에 실시한 MRA검사에서는 뇌혈관 이상이 확인되지 않는 점, 원고가 현재까지도 '약관 검사방법'에 따른 뇌혈관질환 진단을 받은 적이 없는 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 2018.6.5. 뇌혈관질환 진단 당시 뇌혈관질환이나 뇌졸중이 있었다고 보기 어려워, 원고의 2018.6.5.자 뇌혈관질환 진단 결과만으로는 원고가 뇌혈관질환이나 뇌졸중 진단이라는 보험사고가 발생하였다고 인정하기에 부족하다.
4. 결론
따라서 원고가 뇌혈관질환이나 뇌졸중 진단을 받았다는 보험사고가 발생하였음을 전제로 구하는 원고의 피고에 대한 이 사건 보험금 청구는 이유 없다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
