유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 최근 서울중앙지방법원이 과잉진료에 따른 실손의료보험 감액 지급을 인정하는 취지의 판결을 선고하였는데 이에 대해 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
즉 이 사건 병원의 과잉진료행위의 정도, 원고의 보험가입경력, 주의의무 위반의 정도 등 제반 사정을 감안하여 원고에게 청구된 본인 부담금 치료비(33,858,135원)에서 이 사건 보험 약관에서 정한 보상제외 항목을 제외한 나머지 입원의료비 중 보험금 지급대상이 되는 적정 입원의료비를 10,000,000원으로 제한하였습니다.
순서
1. 사실관계
2. 판단
3. 결론
4. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2021가단5349621
1. 사실관계
가. 원고는 2013.12.30. 피고와 사이에 피보험자 및 보험수익자 원고로하는 C보험계약(이하 '이 사건 보험'이라고 한다)을 체결하였다.
나. 원고는 요추부 및 경추부 척추강 협착, 요추부 및 경추부 추간공 협착, 요추부 및 경추부 추간판탈출증, 근막통 증후근, 장경인대 증후군, 양측 슬관절 골관절염 및 활액막염, 양측 견관절 회전근개 손상 등의 진단을 받고, 2018.12.26.부터 2019.2.27.까지 35일간 김포시 D에 소재한 E병원(병원장 F, 이하 '이 사건 병원'이라 한다) 입원하여 치료를 받았다.
다. 원고에 대한 입원의료비 총액은 47,863,072원이었으나 공단부담금 4,278,076원을 제외한 43,587,550원이 환자본인부담금 진료비로 청구되어, 원고는 2019.2.27. 일단 위 본인부담치료비로 20,000,000원을 결제하고 퇴원한 다음 2019.4.16. 입퇴원확인서, 소견서, 진료비계산서 등의 자료를 첨부하여 피고에게 발생치료비 43,587,550원을 이 사건 보험에 따른 실손의료비 보험금으로 청구하였다.
라. 이 사건 치료행위로 인하여 발생된 요양급여비용에 대한 청구를 받은 건강보험심사평가원은 2019.3.22.경 원고에 대한 입원은 29일 정도가 적정하고 그 이후에는 외래 주3회 통원치료가 적정하다고 보아 요양급여비용을 감액하였다.
마. 피고는 원고의 치료는 과잉치료에 해당하고 원고가 청구하는 의료비 항목에는 보험약관상 보장대상에서 제외되는 항목이 있다는 이유로, 다음과 같이 합계 35,271,682원으로 공제하고 남은 금액에 약관상 보상비율인 90%를 적용한 다음 환자부금 진료비 총액에서 원고가 실제 결제한 금액의 부담비율을 곱하여 산정한 3,256,470원만을 2019.4.25. 이 사건 보험의 보험금으로 지급하였다.
바. 위와 같이 피고가 보험금으로 3,256,470원만을 지급하고 나머지는 지급을 거절하여 원고도 이 사건 병원에 대한 나머지 진료비 결제를 하지 않고 있었다. 그러자 이 사건 병원은 원고를 상대로 나머지 진료비 23,587,550원의 지급을 구하는 소송을 제기하였고, 원고는 위 소송에서 이 사건 병원이 과잉진료를 하였으므로 위 진료를 지급할 수 없다는 항변을 하였으나, 위 소송의 1심법원은 원고의 항변을 받아들이지 아니하고 원고에게 23,587,550원 및 이에 대한 지연손해금 전액을 지급하라는 판결을 하였고, 위 판결은 그대로 확정되었다. 위와 같은 판결이 확정되자 이 사건 병원은 위 판결을 집행권원으로 하여 원고의 가재도구를 압류하는 등 강제집행을 실시하였다.
2. 판단
가. 보험금 지급의무의 발생
위 인정사실에 의하면, 원고는 실제로 위에서 본 질병의 치료를 위하여 2018.12.26.부터 2019.2.27.까지 35일간 이 사건 병원에 입원하여 치료를 받은 사실, 원고에게 청구된 입원의료비 중 이 사건 보험약관에서 제외되는 보상제외 항목의 의료비는 이 사건 보험 특약 제3조 제3항 제5,7,9호에 해당하는 영양제 합계액 5,934,400원, 보조기 10,000원, 제증명료 23,000원 합계 5,967,400원일 뿐 나머지 입원의료비는 모두 보험약관상 보상대상에 포함되는 항목인 사실을 인정할 수 있으므로, 원고가 질병과 무관한 치료를 받았다거나 치료가 완료되었음에도 보험계약을 악용하여 부정한 이익을 취할 목적으로 불필요한 과잉치료를 하였다는 등의 특별한 사정이 인정되지 않는 한 피고는 이 사건 보험에 따라 원고가 부담하게 된 총 입원진료비 중 위 약관상 보상제외 항목의 금액을 공제한 나머지 37,620,150원의 90%에 해당하는 금액인 33,858,135원을 이 사건 보험의 실손의료비특약에 따른 보험금으로 지급할 의무가 있다.
나. 과잉진료에 따른 보험금 감액에 대한 판단
① 이 사건 보험 중 질병입원 실손의료보험은 피보험자인 원고가 질병으로 의료기관에 입원하여 치료를 받았음으로써 발생하는 입원의료비 중 본인부담분의 90%를 보험금으로 지급하겠다는 것이므로, 피보험자가 실제 질병으로 치료하기 위하여 의료기관에 입원하여 치료를 받으면 달리 입원의료비 청구내역이 보험약관에서 정한 면책대상이 아닌 한 일단 보험금 지급요건이 충족된다. 따라서, 피고가 허위 또는 과잉 입원이나 진료 등을 이유로 보험금 지급을 거절하기 위해서는 허위 또는 과잉 진료행위가 피보험자의 불법적인 행위나 사회질서에 반하는 행위로 인하여 자행된 것이거나 적극적으로 관여하여 이루어진 것임이 증명되어야 한다. 그러나 피고가 제출한 모든 증거를 종합하여도 이와 같은 점을 인정하기에 부족하다.
② 의료인이 하는 의료행위에 대하여는 의료법이나 다른 법령에 따로 규정된 경우 외에는 누구든지 간섭하지 못하고(의료법 제12조 제1항), 의료인은 진료 요청을 받으면 정당한 사유 없이 거부하지 못하며(의료법 제15조 제1항), 위에서 본 바와 같이 의사는 환자의 건강상태 등과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있는 상당한 범위의 재량을 가진다(대법원 2009.5.21. 선고 2009다17417 전원합의체 판결 참조).
③ 이 사건 병원은 실손의료보험에 가입한 환자들이 오면 환자들이 실손의료보험금을 지급받을 수 있다는 점을 이용하여, 원고에 대하여 고가의 비급여 항목 치료를 하거나 실제 필요한 입원치료 기간보다 장기로 입원을 하도록 하여 필요 이상의 과잉진료행위를 한 것은 물론, 다른 실손의료비보험 가입 환자들에 대하여도 유사한 과잉진료행위를 하여 온 것으로 보인다. 이에 다른 보험사들은 이 사건 병원 원장에 대하여 실손의료보험 가입 환자들에게 과잉진료를 하여 보험사들의 보험금을 편취하였다는 보험사기 공범 또는 방조혐의로 고소를 하여 의료법 위반 및 보험사기 등 혐의점에 대하여 수사가 개시되기도 하였다. 그러나 피고는 이 사건과 관련하여 이 사건 병원을 고소하지 않아 원고에 대한 진료행위에 대하여는 수사가 이루어지지 않았다.
④ 원고는 H생의 여성으로 이 사건 보험계약 체결 당시 만 55세로서 실손의료보험의 가입 필요성이 충분히 있었고, 이 사건 보험금 청구의 대상이 된 입원치료시에는 만 60세로서 실제 질병으로 인하여 치료가 필요한 상태였다.
⑤ 이 사건 보험 자체가 피보험자가 부담하는 실제 의료비의 90%만을 보험금으로 지급하는 것이므로, 원고는 피고로부터 이 사건 보험금을 받더라도 이 사건 병원에 대하여 부담하는 진료비 채무를 변제하면 아무런 이익을 얻는 것이 없다. 나아가 원고가 이 사건 보험계약 외에도 보험금을 부정취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였다고 볼만한 아무런 자료도 없다. 또한, 원고가 이 사건 병원이 입원치료가 더 이상 불필요함에도 필요 이상으로 입원기간을 늘리거나 과잉진료행위를 하고 있다는 것을 명확히 인식하였다고 볼만한 뚜렷한 자료는 없다.
⑥ 원고는 2018.12.26.부터 2019.2.27.까지의 기간 동안 실제로 이 사건 병원에 입원을 하였고, 그 기간 중 병원을 무단으로 이탈하였다거나 의사가 퇴원이나 통원치료를 권유하였음에도 입원을 계속하였다거나 또는 의사와 담합하여 불필요한 입원을 계속하였다는 증거는 존재하지 아니한다.
3. 결론
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
