유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 망인이 이송도중 사망하였고, 시체검안서상 직접사인이 급성심근경색증(추정사인)인 경우 급성심근경색 진단금을 지급하라는 법원의 판결(서울중앙지방법원 2013가단5081203)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 피고(보험회사)의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2013가단5081203
1. 사실관계
가. E는 피고와 사이에 피보험자를 자신으로 하고, 사망보험금수익자를 법정상속인으로 하는 내용으로 2007.3.29. 보험계약1을, 2012.3.29. 보험계약2를 각 체결하였다.
나. E는 2013.1.12. 05:20경 자택에서 수면 중 무호흡, 청색증 등을 보여 순천J병원에 후송되어 심폐소생술을 시행받았으나 같은날 06:23경 처 원고 A와 사이에 자녀 원고 B, C를 두고 사망하였는데, 망E에 대한 시체검안서에는 직접사인이 급성 심근경색증(추정사인)으로 기재되어 있다.
다. 그 후 망인의 유족들인 원고들은 피고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 급성심근경색 진단금과 질병사망보험금의 지급을 청구하였으나, 피고는 망인의 사인이 급성심근경색이 아니라는 이유로 그 지급을 거부하였다.
2. 피고(보험회사)의 주장
3. 판단
가. 이 사건 각 특별약관의 해석
1) 이 사건 1 특별약관 제2조, 제3조 제2항은 일정한 자격이 있는 의사에 의하여 급성심근경색증으로 '진단확정' 받을 것을 요구하고, 이 사건2 특별약관 제1조, 제3조 제2항 본문은 위와 같은 의사에 의하여 심전도 등 이학적 방법에 의한 '진단확정'이나, 이미 피보험자가 사망한 경우에는 '급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거'가 있어야 하는 것을 그 요건으로 정하고 있다.
2) 그러나 한편,
① 급성심근경색증의 특성상 이 사건 1,2 특별약관에서 규정한 이학적 검사나 의사의 진단을 거칠 시간적 여유가 없이 갑작스럽게 사망하는 경우가 발생할 수 있는데, 위와 같은 경우 마저 이학적 검사나 의사의 진단을 거쳐야만 '진단확정'된다고 보는 것은 사실상 불가능한 것을 강요하는 것이고,
② 망인이 사망할 경우 엄격하게 '진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거'를 요구한다면(특히 피고는 이 사건 1 특별약관에 명시적 규정이 없음에도 이 사건 2 특별약관과 동일하게 해석하여야 한다고 주장한다) 망인에 대한 부검 이외에는 다른 방법이 없는데, 시체 해부 및 보존에 관한 법률(제2조 각호)은 위 법률에서 해부사유(제2조)에 해당하지 않은 사유로 해부를 하는 자를 형사처벌(제19조 제1호)하도록 규정하고 있어 보험금의 지급사유에 해당되는지 여부를 확인하기 위한 부검은 허용되지 않으므로, 급성심근경색 진단금의 지급사유를 반드시 사망 전이나 사망진단서, 사체검안서 등에 급성심근경색증이라는 확진을 받은 경우로 한정하게 되면 부검할 수 없는 상태에서 급성심근경색으로 사망한 경우에는 사실상 보험금을 지급받 을 수 없게 되는 되나, 이와 같은 결과는, 이 사건 1,2 특별약관에서 피고가 '최초 1회'에 한하여 급성심근경색 진단비를 지급하고 있어 보험계약기간 내에 피보험자가 사망 전에 급성심근경색증으로 진단을 받는 경우와 위와 같은 진단이 없는 상태에서 급성심근경색증으로 사망한 경우 사이에 피고의 보험금 지급에 관한 위험부담에 있어 아무런 차이도 없는 점(피고는 보험게약기간 내에 급성심근경색증이 발병한 피보험자에 대하여 모두 단1회에 한하여 진단비를 부담할 뿐이다), 본래 이 사건 1,2특별약관이 피보험자가 급성심근경색으로 진단을 받을 것을 요건으로 할 뿐 피보험자가 실제로 간병이 필요한지, 실제 간병을 받은 기간이 얼마인지, 생존기간이 얼마인지 등에 관해서는 아무런 제한 규정이나 기준을 두고 있지 않는 점에도 부합하지 않는 불합리한 결과라고 보지 않을 수 없으며,
③ 만일 피고의 주장과 같이 이 사건 1,2 특별약관을 엄격하게 해석하는 경우에는 '급성'심근경색증이 발병하였으나 그 정도가 중하지 않아 생존하게 되는 경우에는 이학적 방법에 의한 의사의 진단확정을 받아 보험금을 지급받을 수 있는 반면 그 정도가 중하여 그와 같은 진단확정 절차를 거치지 못하고 사망한 경우에는 보험금을 지급받을 수 없게 되어 보험계약 당사자가 보험계약 체결 당시 기대했던 보험의 이익을 향유하지 못하게 하는 결과가 초래될 수 있어 보험계약 체결 당시의 보험계약자의 의사에 반한다고 보이는바, 결국 이 사건 1,2 특별약관 조항은 이학적 방법에 의한 의사의 진단확정을 받을 수 없는 상태에서 급성심근경색증이 발병한 피보험자의 경우에도 급성심근경색증 진단비가 지급되는지 여부에 관하여 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당된다고 할 것인바, 위와 같은 법리에 따라 고객인 보험계약자에게 유리하게 해석하여야 할 것이다.
그렇다면
나. 진단비 지급요건의 충족
1) 앞서 든 증거들 등을 종합하면, 망인은 G생으로 1989.5.29.경부터 주식회사 H의 상용직 근로자로서 차량운전기사로 근무해 오던 중 2012.10.9. I병원에서 측정한 결과 혈압 수치가 150/100mm Hg가 나와 2012.10.10. 고혈압 의심 판정을 받았고, 2012.10.11. 다시 2차 검진 결과에서도 동일한 혈압 수치가 확인되어 고혈압 판정을 받고 '고혈압으로 약물치료가 필요하다'는 진단을 받은 사실, 그 무렵 위 병원에서 작성한 E에 대한 건강위험평가결과서에는 혈압 등으로 인하여 경도의 뇌졸중(뇌경색)과 중증도의 협심증/심근경색 등이 발생할 위험이 있다고 기재되어 있는 사실, 망인은 2013.1.12. 00:00경 잠이 들었다가 일어나 01:00경 가족에게 '어제 과식도 안하고 술도 별로 안 마셨는데 가슴이 답답하다'면서 가슴 통증을 호소한 후 잠이 들었다가 03:00경 다시 일어나 누워 있다가 다시 잠이 든 사실, 같은 날 04:00경 가족인 망인의 몸을 흔들었으나 깨지 않아 119구급차로 J병원으로 후송된 사실, 망인은 같은날 05:20경 위 병원 도착 당시 생체 활력 징후가 없었고 위 병원 소속 의사 K가 곧바로 심전도 검사를 하였으나 심정지 소견을 보여 망인에게 적극적인 심폐소생술을 시행하였으나 반응을 보이지 않아 이미 사망한 것으로 판단하고 같은날 06:23경 사망을 선언한 사실, 의사 K는 같은 날 급성심근경색증(추정사인)을 직접사인으로 하여 망E에 대한 시체검안서를 작성하는 한편, 2013.1.25. 망인의 진료기록부를 참조하여 '병원 전 환자가 호소한 증상에 비추어 유추해 볼 때, 급성심근경색 발작시 보일 수 있는 증상을 호소한바, 일차적으로 급성심근경색에 의한 돌연사 가능성도 있다고 판단'하면서 '연령에 따라 심장 돌연사의 빈도는 다양하게 보고되나 돌연사의 약 50~60%가 심인성에 의해 발생한다고 보고되고 있고, 세부 심장 질환도 급성 관동맹 증후군(심근경색 포함), 무수축성 부정맥, 구조적 심장 질환 등 다양한 원인이 보고되고 있으며, 망인도 정확한 사인 규명을 위해서는 정밀 부검이 필요한 상태'라는 의견을 제시한 사실, 망인은 생전에 위와 같이 고혈압판정을 받기 전까지는 고혈압을 진단받거나 심근경색증 등으로 치료를 받지 않았고, 기타 특별히 사망의 원인이 될 만한 질병을 앓은 적이 없었던 사실을 각 인정할 수 있다.
2) 위 인정사실, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 J병원 의사 K는 사망 당일 새벽 망인이 호소한 가슴통증 등의 증상을 급성심근경색 발작시 보일 수 있는 증상으로 판단하고 여러 사정을 종합하여 망인의 직접 사인을 급성심근경색증으로 추정한 점, 2012.10.경 확인된 망인의 고혈압은 급성심근경색증의 유발인자에 해당하는 점, 돌연사의 발생원인은 다양하나 망인의 종전 검진 결과나 건강보험 요양급여내역상 망인이 급성심근경색의 유발인자인 고혈압 증상을 보인 이외에 사망의 원인이 될 만한 특별한 질병을 앓은 적이 없었다고 확인되는 점, 망인과 같이 이송 도중 환자가 사망한 경우 부검 이외에는 어떠한 다른 검사로도 급성 심근경색증을 사전에 진단할 수 없는 점, 망인과 같이 이송 도중 환자가 사망한 경우 부검 이외에는 급성심근경색증을 사전에 진단할 수 없으나 앞서 살펴본 바와 같이 시체 해부 및 보존에 관한 법률상 부검사유가 제한되어 있고 망인의 사망에 위 법률상 부검사유가 있다고 볼 자료가 없어 사실상 망인의 사망 당시 망인에 대한 부검을 기대하기는 어려웠다고 보이는 점 등을 종합하면, 망인은 급성심근경색증으로 인하여 사망하였고, 이 사건 1,2 특별약관에서 정한 자격이 있는 의사 K에 의하여 망인이 급성심근경색증으로 인하여 사망한 사실이 합리적으로 의심할 여지 없이 진단되었다고 추인 할 수 있고, 달리 위 추인을 뒤집을 만한 증거가 없다.
4. 결론
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
