유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 직장유암종은 '소화기관의 악성 신생물'에 해당하여 질병 분류번호 'C20'이 부여된다는 대법원 판례를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 판시사항
2. 사실관계
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
대법원 2017다285109
1. 판시사항
가. 보험약관의 해석에 있어 작성자 불이익의 원칙
나. 갑이 직장에서 발견된 크기가 1cm미만인 용종을 제거하기 위하여 병원에서 대장내시경하 용종 절제술을 받은 다음 '병명: 직장불구결장이행부의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, 한국질병분류번호 D37.5'라고 기재된 진단서를 발급받았고, 그 후 다시 진료를 받은 대학병원에서 '병명: 직장의 암양 종양, 한국질병분류번호 C20C'로 최종 진단한 진단서를 발급받았는데, 위 용종이 갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 약관에서 정한 '암'에 해당하는지 문제된 사안에서, 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련하여 위 보험약관이 규정하는 '암'은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하는 것이어서 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에서 정한 작성자 불이익의 원칙에 따라 갑의 용종과 같은 상세불명의 직장 유암종은 제6차 개정 한국표준질병 사인분류상 '소화기관의 악성 신생물'로 분류되는 '암'에 해당한다고 해석함이 타당하다고 한 사례
2. 사실관계
가. 원고는 2012.9.10. 피고와 사이에 피보험자와 수익자를 자신으로 하여 보험계약을 체결하였다.
나. 이 사건 보험계약의 약관은 암과 경계성 종양 여부에 따라 보험금을 달리 지급하면서, '암'이란 [별표8] 악성 신생물(암) 분류표에서 정한 질병을 말하고, '경계성 종양'이란 [별표10] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표에서 정한 질병을 말한다고 규정한다. 그 [별표8] 악성 신생물(암) 분류표는 약관에서 규정하는 암으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병 사인분류 중 다음에 적은 질병을 말한다고 하면서, 그중 하나로 분류번호 'C15-26'에 해당하는 소화기관의 악성신생물을 들고 있다. [별표10] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표는, 약관에서 규정하는 경계성 종양으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병 사인분류 중 다음에 적은 질병을 말한다고 하면서, 그중 하나로 분류번호 'D37'에 해당하는 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물을 들고 있다.
또한 이 사건 보험계약의 약관은, 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 그 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 이러한 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자(보험대상자)가 '암'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정한다.
다. 한국표준질병 사인분류(KCD)는 대한민국에서 의무기록자료 및 사망원인통계조사 등 질병이환 및 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 자료이다. 이는 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD)의 기준과 체계를 따른다.
한국표준질병 사인분류는 제3편 '내용예시표 및 4단위 숫자 항목분류표' 제2장에서 신생물의 행동양식에 따른 분류를 신체 부위에 따라 세분화하여 질병 분류번호를 부여한다. 이러한 질병 분류번호를 적용하기 위해서는 제4편 '신생물의 형태분류'를 참조하여야 하는데, 여기서는 신생물의 조직학적 형태의 분류를 위하여 종양학 국제질병분류(ICD-O)에 따라 5자리 숫자로 구성된 형태 분류번호를 두고 있다. 처음 4자리수는 신생물의 조직학적 형태를 표시하고, 사선 뒤의 5째 자리수는 그 행동양식을 표시한다. 즉, 제4편은, 신생물의 행동양식이 악성이고 원발부위에 소재하는 경우에는 행동양식 분류번호'/3'을 부여하고, 양성인지 악성인지 불확실한, 경계성 악성, 낮은 악성 잠재성, 불확실한 악성 잠재성의 경우에는 행동양식 분류번호 '/1'을 부여한다. 행동양식 분류번호 '/3'의 신생물은 한국표준질병 사인분류 제3편 제2장의 C00-C97에 해당하는 '악성신생물'로 분류되고, '/1'의 신생물은 D37-D48에 해당하는 '행동양식 불명 또는 미상의 신생물'로 분류된다.
라. 제6차 개정 한국표준질병 사인분류에서는, '불확실한 악성 잠재성의 유암종'은 M8240/1'로, '충수를 제외한 다른 부위에서 발생한 상세불명의 유암종'은 'M8240/3'으로 명명하였다. 그런데 한국표준질병 사인분류 개정 시 근간이 되었던 2000년 개정 종양학 국제질병분류 제3판(ICD-O3)에 따르면, '불확실한 악성 잠재성의 유암종(8240/1)'은 그 세부항목에서 '충수에서 발생한 상세불명의 유암종'과 '상세불명의 은(은)친화성 유암종)'을 명시하고 있다. 따라서 제6차 개정 한국표준질병 사인분류에 따르면, 충수에서 발생하지 아니하고 은(은)친화성이 아닌 직장유암종의 경우에는 형태 분류번호가 'M8240/3'에 해당하여 직장의 악성 신생물(C20)로 분류된다.
마. 직장 유암종은 최근 신경내분비 종양(NET)이라고 부르고, 소화기계에 생긴 것이 악성 종양(암)인지, 경계성 종양인지 논란이 있었다. 대한병리학회가 외국의 자료를 참고하여 작성한 2008년 논문(병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안)과 2012년 논문에서는, 직장에 생긴 신경내분비 종양이 대세포(L cell type)형으로 1cm미만이고 1등극(Grade 1)이며 혈관 침범이 없다면, 행동양식 분류번호'/1'인 경계성 종양에 해당하여 D37로, 그 이외의 경우에는 악성 종양에 해당하여 C20으로 분류할 것을 제안하였다. 2012년 논문을 작성하기 위하여 병리 전문의사들을 상대로 한 설문조사 결과에 따르면 대다수 응답자가 이와 같은 분류기준에 동의하였다.
바. 원고는
원고는 다시 ◆◆대학병원에서 진료를 받았는데, 위 병원의 병리전문의사 소외2, 소외3은 위 절제 조직 슬라이드에 대한 조직병리검사를 실시하여 '잘 분화된 신경내분비 종양 1등급'로 진단된 조직병리보고서를 작성하였다. 같은 병원 임상의사(소화기내과 전문의) 소외4는 2013.11.1. 위 조직병리보고서를 토대로 원고에게 '병명: 직장의 암양 종양, 한국질병분류번호 C20C'로 최종진단한 진단서를 발급하였다(이하 원고가 최종적으로 진단받은 질병을 '이 사건 종양'이라고 한다).
사. 2010년 발간한 소화기계 종양에 대한 세계보건기구 분류에서는
아. 한편 한국표준질병 사인분류 제2권 지침서에 대한 보조자료로 활용할 수 있도록 마련된 한국표준질병 사인분류 2014년 질병코드지침서에는, 소화계 신생물의 형태분류 코드목록에 중 'NET G1(carcinoid)'는 코드가 '8240/3'으로만 기재되어 있다. 소화계 신생물의 형태분류 코드목록에 관한 각주에서는 '직장 신경내분비 종양 1등급(Rectal NET G1)이면서 크기가 1cm미만이고 혈관 및 근육층 침범이 없는 경우에는 행동양식을 /1로 분류할 수 있다'고 기재하고 있다. 그러나 질병코드지침서의 내용이 한국표준질병 사인분류와 상충될 때에는 한국표준질병 사인분류가 우선 적용된다.
3. 판단
이 사건 보험계약의 약관은 '암'과 '경계성 종양'의 분류기준으로 제6차 한국표준질병 사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있다. 한국표준질병 사인분류는 직장 유암종의 크기, 침윤, 분화도 등의 정보를 구분하여 질병분류번호를 수록하고 있지 않다. 제6차 한국표준질병 사인분류가 명시하는 제3편 제2장의 신생물의 행동양식에 따른 분류와 제4편의 신생물의 형태분류에 따를 때, 충수를 제외한 다른 부위에서 발생한 상세불명의 유암종은 그 크기나 혈액 침윤 여부 등과 상관 없이 악성 신생물(8240/3)에 해당한다. 불확실한 잠재성 악성의 유암종은 '불확실한 또는 알려지지 않은 성격의 신생물(8240/1)'로 분류되나, 이는 국제질병분류를 참조할 때 충수에서 발생한 유암종과 은(은)친화성 유암종을 의미한다고 보는 것이 그 분류기준과 용어에 충실한 해석이다. 물론 2014년 한국표준질병 사인분류 코딩지침서에는, 유암종 형태분류코드에 관하여 '직장신경내분비 종양 1등급이면서 크기가 1cm 미만이고 혈관 및 근육층 침범이 없는 경우에는 행동양식을 /1로 분류할 수 있다'고 기재되어 있기는 하다. 그러나 이는 한국표준질병 사인분류 제2권 지침서에 대한 보조자료로 활용할 수 있도록 마련된 것이고, 그 내용이 한국표준질병 사인분류와 상충될 때에는 한국표준질병 사인분류가 우선 적용되므로, 위와 같은 해석을 방해하지 않는다.
4. 결론
따라서 이 사건 보험계약의 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련하여 이 사건 보험계약의 약관이 규정하는 '암'은, 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당한다. 그러므로 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여, 상세불명의 직장 유암종은 제6차 개정 한국표준질병 사인분류상 '소화기관의 악성 신생물'에 해당하여 질병 분류번호 'C20'이 부여된다고 해석함이 상당하다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
감사합니다.
